AngioJet 機械抽栓聯(lián)合置管溶栓在急性腎動脈栓塞中的應用

徐一丁，蔡旭升，楊 超，王孝運，倪才方，段鵬飛

急性腎動脈栓塞（renal artery embolism，RAE）是腎動脈主干和/或分支血管栓塞或繼發(fā)血栓形成，導致腎臟供血量明顯減少，進而導致腎功能急性損害，甚至腎臟缺血壞死的一種急癥。隨著介入影像技術快速發(fā)展，介入治療可快速恢復腎臟血供，對于挽救腎臟具有重要作用。2016 年1 月至2018 年6 月蘇州大學附屬第一醫(yī)院采用AngioJet 機械抽栓聯(lián)合置管溶栓（CDT）治療8 例急性RAE 患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

8 例接受AngioJet 機械血栓清除系統(tǒng)（美國Boston 科技公司）治療的急性RAE 患者中男5 例，女3 例，平均年齡59（46～72）歲；右側RAE 5 例，左側RAE 3 例。所有患者發(fā)病至入院平均時間10（5～24） h，入院前均行腹部增強CT 明確診斷，其中伴發(fā)心房顫動5 例，高血壓3 例，糖尿病2 例，高脂血癥2 例，風濕性心臟病1 例，陳舊性腦梗死1 例；臨床主要表現(xiàn)均為上腹痛或腰背痛，查體主要表現(xiàn)為患側腎區(qū)叩痛，2 例伴有惡心嘔吐，均無肉眼血尿，實驗室檢測白細胞、中性粒細胞、乳酸脫氫酶有不同程度升高，尿隱血、尿蛋白陽性4 例。

納入標準：①典型的腹痛或腰背痛癥狀，經腹部增強CT 明確診斷為RAE，無大面積腎梗死，并排除其它急腹癥；②排除溶栓抗凝和手術禁忌證；③患者和家屬簽署手術知情同意書。排除標準：①全身情況差，不能耐受手術；②有嚴重出血傾向；③患者家屬拒絕手術治療。

1.2 手術方法

入院后均急診完善腹部增強CT，明確RAE 部位、腎臟梗死范圍和嚴重程度，實驗室檢查完善血常規(guī)、生化全套、凝血7 項、尿常規(guī)，同時完善心電圖，排除相關手術禁忌證及血管內CDT、抗凝禁忌證。

手術在1%利多卡因5 mL 局部麻醉、持續(xù)肝素化中進行，Seldinger 技術成功穿刺右股動脈，引入6 F 動脈導管鞘，經導管鞘引入豬尾導管，送至腹主動脈下段（腹腔干開口以上）作血管造影，明確腎動脈位置；退出豬尾導管，引入Cobra 導管，選送至患側腎動脈開口處，造影證實腎動脈血栓栓塞病變范圍，引入0.014 英寸導絲至腎動脈主干及分支血管，再次造影證實后引入交換導絲，退出Cobra 導管；引入AngioJet 血栓抽吸導管，將AngioJet 設備調節(jié)成藥物噴射模式，自腎動脈主干遠端至近端依次噴射尿激酶溶液，10 min 后轉換成血栓抽吸模式，自遠端至近端依次作機械抽吸，完成后復查造影；若造影示腎動脈主干或分支顯影仍可見充盈缺損，即退出AngioJet 抽吸導管，引入Cobra 導管至患側腎動脈主干開口處，體外固定鞘管和導管，無菌敷料覆蓋，回病房后經微泵持續(xù)泵入尿激酶溶液（20 萬U/12 h）予溶栓治療，溶栓過程中密切關注患者生命體征和臨床癥狀，有出血傾向則立即停止溶栓治療，隔日復查造影，如腎動脈血流恢復情況滿意，拔除導管及鞘管，予以壓迫止血。典型病例見圖1。

1.3 術后管理

圖1 AngioJet 機械血栓抽吸聯(lián)合CDT 術影像

術后穿刺側下肢制動12 h，平臥24 h，同時予以低分子肝素（4 100 U/12 h）抗凝、活血及改善微循環(huán)對癥處理；溶栓過程中每日監(jiān)測凝血功能，出院前復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和雙腎彩色超聲；出院后予口服華法林抗凝治療至少6 個月余，如有心房顫動，則建議長期口服華法林，國際標準化比值（INR）維持在2～3。出院后1、3、6 個月門診隨訪，作腎功能和腎臟彩色超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，介入治療前后實驗室指標比較用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

8 例急性RAE 患者入院后均成功完成AngioJet機械血栓清除系統(tǒng)抽栓治療，復查造影顯示腎動脈主干完全再通，腎動脈主要分支仍可見充盈缺損；CDT 24 h 后無明顯血栓殘留和狹窄，拔除溶栓導管。8 例平均抽吸時間為（36±13） s，平均尿激酶用量為（58.75±6.41）萬U，平均手術時間（45±10） min；術后腰痛或腹痛癥狀均在24 h 內明顯緩解、48 h 內消失；術后3 d 實驗室檢查顯示白細胞、中性粒細胞、紅細胞和血紅蛋白較術前降低，血小板、肝腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）和血尿素氮（BUN）變化不明顯（表1）。住院期間未發(fā)生腎臟壞死、臟器出血、死亡等嚴重并發(fā)癥。隨訪至6 個月時，復查腎臟彩色超聲顯示腎動脈血流通暢，實驗室檢查均提示腎功能正常。隨訪期間患者均能口服華法林抗凝治療，期間無RAE 再發(fā)及其他異位栓塞。

表1 治療前后實驗室檢查指標對比

3 討論

腎動脈是動脈血栓形成最不常見部位。據(jù)文獻報道，621 例周圍動脈血栓栓塞患者中腎動脈受累比例最低，僅占2%[1]。由于腎動脈血栓栓塞罕見性，若無法得到及時診斷和正確治療，常導致腎功能損害，嚴重者甚至腎梗死。急性RAE 最常見病因是心房顫動（61%），同時包括瓣膜性心臟病、心力衰竭、高凝狀態(tài)和血管炎等其他原因[2-3]。本組中5 例有心房顫動病史，1 例風濕性心臟病病史，均未規(guī)侓口服抗凝藥物治療，術后均經心臟彩色超聲提示心臟內可見少許贅生物，考慮為血栓形成和繼發(fā)性RAE，另2 例病因不明，可能為原發(fā)性RAE。

急性RAE 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特異性，目前暫無明確的診斷標準，因此影像學檢查對于急性RAE 診斷具有重要作用。其中最常見方法是腹部增強CT，不僅可明確腎動脈主干及分支血流情況，還可明確腎臟有無梗死或梗死面積大小，最典型表現(xiàn)為腎實質低密度影，周圍無強化，約50%患者可出現(xiàn)皮質環(huán)征，視為相對特異性征象[4]。然而腎動脈造影仍然是RAE 診斷“金標準”[5]，可明確栓塞部位、范圍、嚴重程度，同時可行介入治療，為防止腎臟梗死節(jié)省時間。由于腎動脈造影有創(chuàng)性，明確診斷一般首選增強CT。

對于急性RAE 患者，盡早開通閉塞段血管對于保留和挽救腎臟功能至關重要。傳統(tǒng)治療方法主要包括內科保守治療和開放手術治療[6-7]。內科保守治療包括單純應用抗凝和活血藥物，抗凝藥物雖可一定程度上防止腎動脈血栓進一步加重，但對已形成血栓的清除作用有限，腎動脈血流無法得到明顯改善，療效往往有限。當腎實質全部受累，如繼發(fā)于雙側RAE 或一側腎動脈主干栓塞時，國內學者多推薦開放手術治療，以挽救腎臟功能[8]。但開放手術治療創(chuàng)傷較大，風險較高，術后通常可能需要抗凝和溶栓治療，出血并發(fā)癥風險明顯增加；此外，手術取栓過程中可能發(fā)生栓子脫落，導致下肢動脈栓塞并發(fā)癥。因此，對于早期急性RAE 患者，一般不首選開放手術治療。近年隨著介入技術快速發(fā)展，介入治療如導管抽栓和CDT，已成為早期急性RAE 首選方法。國內有學者報道，經動脈導管抽栓治療急性RAE 安全有效[9]，但操作不當可導致腎動脈內膜損傷和異位栓塞等并發(fā)癥，此外對腎動脈主干栓塞患者，8 F 抽吸導管送至腎動脈主干非常困難，因此其臨床應用時常受到限制。CDT 具有創(chuàng)傷小、針對性強等優(yōu)點，對局限性腎動脈分支栓塞的溶栓效果較好，但對血栓負荷量大，尤其是腎動脈主干栓塞患者，溶栓時間較長且溶栓效果往往欠佳，如不能短時間內開通閉塞段血管，腎臟缺血梗死風險明顯增加。

自國內引進AngioJet 機械血栓清除裝置以來，藥物機械性血栓清除術治療急性血栓形成已有多種臨床應用，該技術結合了機械抽栓和藥物溶栓兩種方法，并與血管噴射裝置相結合。本中心既往研究證實，AngioJet 血栓清除裝置在下肢深靜脈血栓和下肢動脈栓塞應用中具有良好的安全性和有效性[10-11]；此外，研究也證實該血栓抽吸系統(tǒng)在肺動脈栓塞、腸系膜上動脈栓塞應用中具有快速清除血栓、恢復血供的優(yōu)點[12-13]。然而目前對AngioJet 機械抽栓系統(tǒng)在急性RAE 中的應用僅為個案報道，證實應用該系統(tǒng)治療急性腎動脈血栓栓塞的有效性[14-16]。本中心自2016 年嘗試采用AngioJet 系統(tǒng)治療急性RAE，然而由于該病發(fā)病率低等原因，至今共對8 例患者成功行AngioJet 血栓抽吸治療，抽吸完后復查造影均顯示腎動脈主干完全再通，但腎動脈主要分支仍可見充盈缺損，遂聯(lián)合CDT 治療。本中心僅有6 F AngioJet 抽吸導管，該導管對于腎動脈主干及一級分支早期栓塞可達到良好抽吸效果，可快速清除血栓，達到即刻開通效果，然而對于腎動脈二級分支及遠端細小分支動脈抽吸效果有限，主要源于抽吸導管無法到達，或機械抽栓過程中部分細小栓子可能脫落導致再次栓塞，因此推薦腎動脈主干抽吸完后復查造影，根據(jù)造影所示血栓負荷量確定是否聯(lián)合CDT 治療，這樣可最大程度地開通閉塞段血管，恢復腎臟血流，挽救腎功能，防止腎梗死。AngioJet 抽吸后再聯(lián)合CDT 治療與單純CDT 治療相比，可明顯增加腎動脈主干血流量，溶栓針對性強、明顯縮短溶栓時間，溶栓效果比較確切。當然，AngioJet 血栓抽吸也存在一些風險，如血管內膜損傷、破壞大量紅細胞，導致血紅蛋白尿和腎功能損害等相關并發(fā)癥，但通過手術過程中術者動作輕柔、圍手術期大量補液、堿化尿液及利尿對癥處理，一般能預防以上并發(fā)癥發(fā)生。

總之，對于急性RAE 患者，AngioJet 機械抽栓聯(lián)合CDT 可迅速清除腎動脈主干及其主要分支動脈血栓形成，快速恢復腎臟血供，最大程度挽救腎臟功能，防止腎臟缺血壞死，改善不良預后，具有良好的安全性和有效性，值得臨床進一步推廣。由于本研究患者樣本數(shù)較少，有待后續(xù)進一步開展大樣本研究。