基于影像學(xué)分型的個體化手術(shù)治療巖斜區(qū)腦膜瘤

高寶成 張永發(fā) 太 柏 歐陽勁松 周 帥 趙建華 胡 雙

巖斜區(qū)腦膜瘤指斜坡上2/3 和三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腦膜瘤，即起源于巖斜裂處硬腦膜的腦膜瘤[1]。臨床上，真正的巖斜區(qū)腦膜瘤罕見，且其位置深在，受到巖錐的阻擋，與第Ⅲ～Ⅶ對腦神經(jīng)關(guān)系密切，因此，處理困難[2]。本文總結(jié)巖斜區(qū)腦膜瘤的個體化手術(shù)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010 年1 月～2017 年12月手術(shù)治療的107 例巖斜區(qū)腦膜瘤的臨床資料，其中男28 例，女79 例；年齡19～72 歲，平均（43.1±9.7）歲；病程4～156個月，平均（29.1±6.1）個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀為頭痛33例，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)功能障礙25例，第Ⅴ對腦神經(jīng)功能障礙61例（其中僅三叉神經(jīng)痛21例），第Ⅶ對腦神經(jīng)復(fù)合體功能障礙39 例；共濟(jì)失調(diào)24 例。體檢發(fā)現(xiàn)13 例。術(shù)前KPS評分50～100分，平均（74.3±15.0）分。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 按照1996 年Kawase 等[3]報道的分型方法：巖尖型16例，海綿竇型19例，天幕型38例，上斜坡型34 例。腫瘤直徑8～73 mm，平均（34.1±10.1）mm。腫瘤侵犯海綿竇72 例，向外侵犯至內(nèi)聽道水平66例，向內(nèi)側(cè)跨越斜坡中線17例。

1.4 手術(shù)方法 依據(jù)影像學(xué)分型選取手術(shù)入路，巖尖型多采用顳下經(jīng)天幕入路，海綿竇型多采用巖前Kawase入路，天幕型多采用乙狀竇后入路，上斜坡型多采用乙狀竇前入路。若腫瘤基底廣、侵襲范圍廣等，需個體化采取手術(shù)入路。

1.5 腫瘤切除程度評估 以術(shù)中所見及術(shù)后72 h 內(nèi)增強(qiáng)MRI為準(zhǔn)，Simpson分級Ⅰ～Ⅱ級為全切除，Ⅲ級為次全切除，Ⅳ級為大部切除。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度 107例中，96例（89.7%）達(dá)到全切除或次全切除，其中巖尖型16 例（100%）均全切除（圖1A、1B），天幕型全切除15例（39.5%；圖1C、1D）、次全切除23 例（60.5%），上斜坡型全切除26 例（76.5%；圖1E、1F）、次全切除6 例（17.6%），海綿竇型次全切除10 例（52.6%；圖1G～I(xiàn)）；僅9 例（47.4%）海綿竇型和2例（5.9%）上斜坡型大部分切除。

2.2 隨訪結(jié)果 27例（25.2%）術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，主要為第Ⅳ～Ⅷ對腦神經(jīng)功能障礙，術(shù)后6 個月有所恢復(fù)。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染23 例、腦脊液漏9例、腦內(nèi)血腫3例。術(shù)后6個月KPS評分30～100分，平均（77.6±11.8）分，與術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。無手術(shù)死亡病例。

3 討論

巖斜區(qū)腦膜瘤常壓迫腦干，與第Ⅲ～Ⅶ對腦神經(jīng)關(guān)系密切，處理仍是難題，其中一個難題就是手術(shù)入路的選擇[4]。最初，許多學(xué)者使用傳統(tǒng)手術(shù)入路，如顳下入路，切開天幕處理小的巖斜區(qū)腦膜瘤，但存在Labbe靜脈損傷、顳葉腦挫裂傷等風(fēng)險。枕下乙狀竇后入路-內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)入路適用于主體位于顱后窩[5]，少或無侵犯海綿竇后壁的巖斜區(qū)腦膜瘤，若腫瘤主體位于顱中窩，則處理困難。乙狀竇前入路暴露范圍廣泛，但術(shù)后存在聽力永久喪失等問題。Kawase 入路可直視雙側(cè)內(nèi)聽道平面以上的巖斜區(qū)、腦干腹外側(cè)區(qū)域，可保留殘余聽力，被認(rèn)為是處理巖斜區(qū)腦膜瘤的首選入路，若腫瘤累及下斜坡或內(nèi)聽道外側(cè)時，則處理困難[6]。

圖1 不同類型巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)前后影像

目前，巖斜區(qū)腦膜瘤分類、分型方法很多。我們認(rèn)為Kawase等[3]依據(jù)腫瘤基底的分類更加適用于臨床：①巖尖型，腫瘤主體常位于三叉神經(jīng)上方，顳下經(jīng)天幕入路可先離斷腫瘤基底，減少術(shù)中出血，且腫瘤常與三叉神經(jīng)呈推擠移位關(guān)系，易于分離，利于腫瘤切除。本文共17例采用顳下經(jīng)天幕入路（11例巖尖型、6例天幕型）。我們認(rèn)為對于腫瘤直徑＜2.5 cm的中小巖尖型及天幕型腦膜瘤，可通過此入路達(dá)到良好的暴露和完整切除。②海綿竇型，腫瘤常呈“啞鈴狀”侵襲顱中、后窩，Kawase 入路向前可至前床突，完全暴露海綿竇側(cè)壁，向后可達(dá)內(nèi)聽道平面，可達(dá)到對腫瘤整體的完整暴露，利于其切除。本文共22 例采用巖前 Kawase 入路（13 例海綿竇型、5 例巖尖型和4 例上斜坡型）。我們認(rèn)為對于絕大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤（尤其騎跨顱中、后窩的海綿竇型腦膜瘤）均可達(dá)到良好的暴露。③上斜坡型，腫瘤常侵犯至斜坡中線，需行乙狀竇前入路，增加對腫瘤的暴露，減少對腦干的牽拉，利于腫瘤切除。本文腫瘤較大、累及內(nèi)聽道外側(cè)及跨斜坡中線病例多，共34 例采用乙狀竇前入路（21 例上斜坡型和13 例天幕型）。④天幕型，腫瘤基底位于天幕，雖顳下入路可優(yōu)先離斷基底，但腫瘤常向顱后窩生長，若腫瘤直徑＞2 cm，顳下入路對于腫瘤下極暴露受限，而乙狀竇后入路通過充分釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，仍可優(yōu)先離斷天幕處基底，且對腫瘤外下極處與三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)分離可達(dá)到近直視下完成，減少并發(fā)癥，且術(shù)中可切開天幕，對于極少侵犯海綿竇后壁的腫瘤也可達(dá)到良好的暴露。本文共31 例采用乙狀竇后入路（19 例天幕型、7 例上斜坡型和5 例海綿竇型），均達(dá)到良好的腫瘤切除及臨床預(yù)后。但具體手術(shù)入路的選擇需依據(jù)腫瘤基底、大小、侵及范圍、術(shù)者對入路的熟悉程度等多方面綜合決定。如腫瘤已廣泛累及海綿竇、斜坡中線者，則需應(yīng)用幕上下聯(lián)合入路即全巖錐磨除術(shù)，本文2 例采用此入路。另外，本文1例因腫瘤侵犯至顳下窩，采用Fisch顳下窩A型入路達(dá)到Simpson Ⅱ級切除。

巖斜區(qū)腦膜瘤處理的另一個難題是腦神經(jīng)的保護(hù)。許多學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后腦神經(jīng)功能障礙發(fā)生率與術(shù)中腫瘤切除程度有關(guān)。Almefty等[1]報道64例巖斜區(qū)腦膜瘤中，17例全切除和14例次全切除術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙或原有功能障礙加重，發(fā)生率分別為65%和64%。本文107 例中，腫瘤全切除或次全切共96 例（89.7%），術(shù)后7 d 共27 例（25.2%）出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙，主要為第Ⅳ～Ⅶ對腦神經(jīng)功能障礙，至術(shù)后6個月，除第Ⅵ、Ⅶ對腦神經(jīng)外，其余神經(jīng)功能障礙較前有所恢復(fù)。對于術(shù)中神經(jīng)功能的保護(hù)，結(jié)合其影像學(xué)分型，我們體會：①上斜坡型，三叉神經(jīng)常位于巖上竇的下方，電凝離斷巖上竇時要注意對其保護(hù)，避免損傷，尤其在Meckel 腔附近離斷巖上竇時更危險，故離斷巖上竇應(yīng)盡可能偏后；滑車神經(jīng)常在腫瘤內(nèi)側(cè)，在小腦前下動脈和基底動脈之間，常有蛛網(wǎng)膜保護(hù)，易于與腫瘤分離，損傷可能性小；面神經(jīng)及前庭神經(jīng)位于腫瘤下外側(cè)，常為推擠關(guān)系，易于分離。②海綿竇型，常將第Ⅲ～Ⅵ對腦神經(jīng)包繞在內(nèi)，術(shù)后常存在神經(jīng)功能障礙及原有神經(jīng)功能障礙加重，且硬膜下間隙由于腫瘤向后壓迫斜坡硬腦變得狹小，腫瘤全切除困難。③天幕型，滑車神經(jīng)入天幕區(qū)常被腫瘤侵犯，術(shù)中極易損傷；三叉神經(jīng)及外展神經(jīng)常被推擠至腫瘤內(nèi)側(cè)，術(shù)中易于分離。④巖尖型，常僅將三叉神經(jīng)推擠致臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，滑車及外展神經(jīng)包繞少見，術(shù)中易于分離，術(shù)后常無明顯神經(jīng)功能障礙。

總之，對巖斜區(qū)腦膜瘤，目前治療重點從全切除腫瘤轉(zhuǎn)移到在保留神經(jīng)功能的前提下最大程度地切除腫瘤，即強(qiáng)調(diào)提高術(shù)后生活質(zhì)量；但腫瘤全切除率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，其處理仍是顱底外科的難點。我們認(rèn)為，依據(jù)影像學(xué)分型選取手術(shù)入路，同時預(yù)判腫瘤與第Ⅲ～Ⅶ對腦神經(jīng)的位置關(guān)系，結(jié)合熟練的顱底解剖及嫻熟的顯微手術(shù)技巧，巖斜區(qū)腦膜瘤可達(dá)到最大程度切除腫瘤和盡可能減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙之間的平衡。但本文為回顧性研究，存在選擇差異，仍需多中心、大樣本前瞻性研究證實。