實時超聲聯合神經導航監測在顱內腫瘤顯微手術中的應用

羅 強 劉衛平 龍乾發 張胡金 柴 源 苗 宇 伊西才

隨著現代光學技術、電子技術及空間導航技術等諸多技術的不斷發展，熒光顯微鏡、熒光造影、術中CT 及MRI、術中超聲、神經導航技術等應運而生并被應用于臨床，使精確定位、最小創傷及最高切除率的精準神經外科理念更加深入人心。然而，術中CT、術中MRI 和熒光造影等對手術室環境、空間及設施要求高，神經導航易受到術中腦組織漂移的影響而出現誤差[1]。術中超聲具有實時監測、高效簡便、成像迅速、無放射性損傷等優點，術中更加準確地對腫瘤進行實時定位[2]。本文探討術中實時超聲在腫瘤定位、邊界確定、監測腫瘤切除程度、提高手術效率及減少手術創傷等方面的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2014 年 10 月至 2016 年 7 月空軍軍醫大學西京醫院神經外科收治的35 例顱內腫瘤作為觀察組，均行術中實時超聲監測聯合神經導航引導下開顱腫瘤切除術，其中男性25 例，女性10 例；年齡 21～65 歲，平均（45.42±1.3）歲；腫瘤位于額葉13例、顳葉9 例、頂葉 7 例、枕葉3 例、小腦 3 例；腫瘤直徑20～45 mm，平均直徑（35.1±3.8）mm；腦膜瘤16例，膠質瘤9例，神經鞘瘤3例，表皮樣囊腫5例，海綿狀血管瘤1 例，轉移瘤1 例。術前均未接受過手術、化療或放療等，均具備手術指征。選取同期35例接受開顱手術治療但沒有行術中實時超聲監測的顱內腫瘤作為對照組，對照組年齡、性別、腫瘤大小和部位及術后病理等與觀察組無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 儀器設備 超聲機為德國西門子公司ACUSON Sequoia512 彩色超聲診斷儀。探頭選用專用小凸弧型神經外科術中探頭，4V1c 變頻探頭，頻率在4.0～4.5 MHz。手術顯微鏡為德國Leica M525。神經導航系統為德國Kolibriws2.0導航儀。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 術前行頭部CT 和MRI（含增強）掃描并常規刻錄光盤，導航引導下精準定位手術切口范圍并標記。麻醉成功后常規開顱去骨瓣，在探頭表面涂耦合劑并外套無菌塑料套袋，經硬膜外探測大體顱內解剖結構如腦室、大腦鐮、小腦幕及重要血管等，隨后剪開硬膜直接在腦組織表面探查腫瘤的位置、大小、邊界、距腦表面深度、腫瘤回聲及毗鄰關系等，彩色多普勒超聲探查腫瘤內部及周邊血流情況，判斷顱內重要血管的位置及與腫瘤的關系。手術過程中多次超聲探查并實時引導手術路徑，顯微鏡下切除腫瘤后，殘腔灌注生理鹽水再行超聲探測，判斷腫瘤切除程度及是否有血腫形成。

1.3.2 對照組 術前行神經導航注冊并引導定位，術中未使用實時超聲引導，其余手術過程均同觀察組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 軟件分析；計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 觀察組腫瘤全切除率[91.42%（32/35）]與對照組[82.85%（29/35）]無明顯差異（P＜0.05）。觀察組手術時間[（284.1±20.58）min]較對照組[（306.5±11.92）min]明顯縮短（P＜0.05）。術前，觀察組KPS 評分[（58.74±2.076）分]與對照組[（56.34±1.381）分]無明顯差異（P＞0.05）；術后 1 周，觀察組KPS 評分[（83.21±6.217）分]和對照組[（76.49±4.638）分]較術前均明顯提高，而且，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組術后均未發生嚴重并發癥（如出血、感染等），圍手術期沒有死亡病例。術后3 個月門診復查，均未見腫瘤復發。

2.2 術中超聲成像結果 術中超聲發現不同腫瘤有不同的回聲特點。腦膜瘤為有包膜的高回聲團塊，邊界清晰，腫瘤內部回聲均勻，和周圍腦組織區別明顯，腫瘤血供豐富（圖1）。膠質瘤為形態不規則、邊界不清晰、不均勻強回聲，瘤周低回聲帶，可伴有囊變及鈣化等表現。神經鞘瘤表現為形態規則、邊界清晰、腫瘤內部不均勻強回聲，多伴有囊性變。表皮樣囊腫表現為邊界清晰、形態規則、腫瘤內部較強均勻回聲，腫瘤供血不豐富。海綿狀血管瘤表現為邊界清晰的強回聲，中心多呈蜂窩樣改變，回聲可不均勻，可能與反復出血有關。轉移瘤表現為強回聲，多發或單發，邊界較清，可發生囊變、出血等，瘤周水腫范圍較大。

3 討論

精準神經外科理念要求在最小神經功能損傷的基礎上最大程度切除腫瘤。精確定位和術中實時監測是決定手術能否成功的關鍵[3]。術前CT、MRI 及術中導航可引導手術路徑并實時監測，但由于術中腦脊液流失、組織牽拉、脫水劑的使用、腫瘤切除后腦組織塌陷等易造成腦組織偏移，加之術者主觀經驗等因素的干擾，常導致定位出現偏差[4，5]。術中實時超聲避免了腦組織漂移的問題，能實時準確地顯示腫瘤的位置、邊界、周邊解剖結構及與重要血管的關系，能及時糾正手術路徑偏差并進行實時引導[6，7]。

圖1 右側鞍旁巨大腦膜瘤手術前后影像

本文以35 例術中導航聯合實時超聲監測下開顱手術切除的顱內腫瘤作為研究對象，結果顯示術中實時超聲監測能夠精準定出腫瘤位置、邊界及周邊血供情況，腫瘤全切率達到91.42%，腫瘤全切率略高于對照組。雖然實時超聲監測增加了術中工作程序，但是神經導航聯合超聲監測可以更高效地定位腫瘤位置及邊界，明確腫瘤與周圍血管、神經、腦室等重要結構之間的關系，減少因盲目操作造成的副損傷，反而縮短了手術時間。術中實時超聲引導可以為術者提供最佳的手術路徑，提高手術效率，最大程度地減輕手術創傷[8～10]。本文觀察組術后1 周KPS 評分明顯高于對照組，表明超聲實時引導下手術能夠明顯減輕手術創傷，最大限度保留神經功能。

1950 年，French 等[11]首次將超聲用于尸解標本中腦腫瘤檢測而并獲得超聲影像圖。之后，超聲又被應用于術前定位，術中超聲也隨之取得長足的發展和進步。術中超聲實時監測、成像迅速、高效簡便、無放射性損傷等獨特的優勢獲得神經外科醫生的青睞。本文結果表明術中實時超聲監測的優勢有：①精準定位，明確腫瘤的位置、邊界及周邊結構；②實時引導手術路徑，糾正偏差，避開重要解剖區域如功能區等；③測量腫瘤到皮質的距離，提供最佳路徑；④避免神經導航腦組織漂移的不足；⑤實時監測腫瘤切除程度；⑥彩色多普勒成像可明確腫瘤血供及與瘤周重要血管的關系。而術中實時超聲也有缺點，如超聲對骨質穿透性差，不能在開顱前定位；超聲圖像為扇形切面圖，缺乏空間立體感，空氣、止血棉、填塞材料等會干擾其圖像質量；還有些腫瘤，如低級別膠質瘤的回聲與瘤周水腫鑒別困難，影響腫瘤切除程度等[12，13]。

綜上所述，在顱內腫瘤顯微手術中，超聲可以進行準確定位并實時引導，可以為術者提供最佳手術路徑，監測腫瘤殘余，提高手術效率及腫瘤全切率并最大限度的保護神經功能，有利于病人術后恢復，是一種實時、精準、快速、安全無創的術中輔助方法。