顱腦損傷繼發正常壓力腦積水的臨床治療分析

張永明 趙鵬程 黃振山 許少年 鄧鵬程 施 建

腦積水是顱腦損傷常見并發癥之一。對于壓力較高的腦積水，積極手術治療已達成共識；但對于壓力處于正常范圍、進展緩慢的腦積水，處理方式的選擇，臨床仍未達成一致意見[1，2]。腦脊液分流術是目前治療腦積水的主要手段。腦室-腹腔分流術（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是最常用的手術方式之一，治療效果已經得到臨床認可[3，4]，但并發癥較多，如顱內感染、分流管堵塞、腦組織損傷等，文獻報道并發癥發生率在50%以上[5]。腰大池-腹腔分流術（lumboperitoneal shunt，LPS）因具有創傷輕、操作簡單、恢復快等優點，臨床應用越來越廣泛[6]。本文探討顱腦損傷繼發正常壓力腦積水（traumatic normal pressure hydrocephalus，tNPH）的治療方法及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：有明確外傷史，常規CT 掃描及CT 灌注（CT perfusion，CTP）資料完整；影像學符合腦積水診斷（腦室進行性擴大，伴或不伴有“戴帽征”；Evan's 指數≥0.33；第三腦室圓形改變，橫徑＞6 mm；顳角＞6 mm；Gado 記分法排除腦萎縮[7]）；腰椎穿刺術檢查腦脊液常規、生化正常，蛛網膜下腔通暢，壓力＜200 mmH2O；術后隨訪3個月以上。排除標準：一般情況差，不能耐受手術；存在小腦扁桃體下疝、嚴重腰椎間盤突出及腰椎椎管狹窄等；合并顱內腫瘤或腦血管病等；有心、肝、腎等嚴重疾病。

回顧性分析2017年1月至2019年9月收治的符合標準的69例tNPH的臨床資料，其中男39例，女30例；年齡15～73 歲，平均（39.07±11.23）；交通事故傷37例，高處墜落傷17例，重物砸傷11例，其他4例。

采用LPS 治療31 例（LPS 組），采用VPS 治療23例（VPS 組），保守治療15例（保守組）。三組病人性別、年齡以及受傷原因等無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 ①LPS組：取右側臥位，腰椎穿刺點處做長約3 cm 橫向切口，垂直進針（針頭斜面向頭部），明顯落空感后，拔出針芯見腦脊液流出后，置入分流管10～15 cm，于第十二肋前緣做約4 cm弧形皮膚切口，將分流管沿向皮下隧道引出，接分流閥（可調壓分流管套裝，美國Medtronic 公司，初壓值為術前腰穿壓力的80%）后安置在第十二肋前緣皮下。左下腹部反麥氏點處分層切開皮膚，打開腹膜，遠端分流管與閥門連接后，將腹腔端置入腹腔，縫合皮膚。②VPS 組：取側臥位，行側腦室枕角（枕外隆突上7 cm 旁開2 cm 向鼻根方向）穿刺約5 cm，見腦脊液流出后，成功置入分流管約10 cm，分流管閥門（可調壓分流管套裝，美國Medtronic）固定在耳后皮下，將分流管經頭、頸、胸部皮下隧道引出，并于分流閥連接，腹腔端置入腹腔，縫合皮膚。術后給予神經重癥監護管理，常規預防感染等對癥處理，復查頭顱CT 及腹部X 線檢查，動態調整閥門壓力至適宜水平。③保守組：定期門診隨訪。

1.3 觀察指標 ①術前、術后3個月頭顱CT及CTP檢查，比較Evan's指數、戴帽征寬高度以及腦血流灌注參數[選擇大腦基底核、丘腦、皮質區以及腦白質等部位，分別測量腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP）]。②術后感染、出血、分流管相關并發癥以及癲癇等情況。③術后3個月采取GOS評分和日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評分評估生活質量[8]。

1.4 統計學方法 利用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料用表示，采用t檢驗或方差分析；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況 LPS 組和VPS 組均手術成功，無手術死亡病例。保守組死亡1例。

2.2 術后3 個月CT 平掃及CTP 結果比較 術前各組Evan's 指數、戴帽征高度以及CBV、CBF、MTT、TTP等無統計學差異（P＞0.05）。術后3 個月，LPS 組和VPS組Evan's指數、戴帽征高度、CBV、CBF等指標均明顯優于保守組（P＜0.05）。但是LPS 組和VPS 組之間均無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.3 術后并發癥比較 VPS 組術后發生顱內感染2例，顱內出血1 例，分流管相關并發癥4 例，癲癇2例；LPS 組術后發生顱內感染1 例，分流管相關并發癥3 例。保守組未發生這些并發癥。LPS 組并發癥總發生率（12.90%，4/31）和VPS 組（39.13%，9/23）明顯高于保守組（0%；P＜0.05），但是LPS 組明顯低于VPS組（P＜0.05）。

2.4 術后3個月GOS評分及ADL評分比較 LPS組和VPS 組GOS 評分及ADL 評分均顯著高于對照組（P＜0.05），但是LPS 組和VPS 組之間無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表1 術后3月各組頭顱CT平掃及CT灌注成像結果比較

3 討論

絕大多數腦積水是腦脊液循環通路內或蛛網膜顆粒內梗阻所致，外傷性腦積水還與去骨瓣減壓術后腦組織復位、腦脊液動力學改變、蛛網膜撕裂以及過度脫水引起的體液失衡等有關。顱腦損傷后植物生存狀態的病人并發腦積水，多表現為NPH。NPH最初由Hakim 和Adams 于1965 年正式提出，表現為步態失調、認知力下降和尿失禁的臨床三聯征，且腦脊液壓力正常，而tNPH 病人存在意識障礙，常常很難見到典型的臨床三聯征[9]。隱匿性tNPH是影響顱腦損傷病情的重要因素之一，對傷后病情恢復停滯不前，甚至一度好轉后又加重，要高度警惕tNPH。結合臨床特點和影像學特征，tNPH 診斷往往不難。特征性影像學特點包括Evans指數＞0.3、側腦室額角戴帽征出現、蛛網膜下腔不成比例擴大、中線旁存在孤立分布的單個或多個橢圓形或類圓形腦溝擴大征象、冠狀位測量胼胝體角＜90°等。tNPH診斷應當注意與腦萎縮相鑒別，Gado記分法對其鑒別診斷具有重要價值。

對于tNPH的治療，目前國內外沒有統一的專家共識。一般認為，臨床癥狀不明顯的病人，可以選擇隨訪觀察，因為部分腦積水可表現為靜止狀態，甚至可以自行逐步緩解。臨床上，有意識障礙加重或神經系統狀態一度好轉后又惡化、減壓窗外膨逐漸加重、影像學有典型征象并進展性加重的病人，應該及時手術治療[1，10]。本文69例中，54例手術治療，15例隨訪觀察，結果發現積極手術治療，可以減低腦組織受壓，增加腦血流量，對遠期預后及日常生活能力的提高有重要意義。因此，無手術禁忌癥的前提下，從保護腦功能、改善預后看，tNPH應積極手術。

本文VPS 組并發癥發生率近40%，其中顱內感染占8.69%，可能與VPS暴露時間長、手術路徑跨度大（氣管切開病人更接近氣管開放附近）等相關；分流管相關并發癥占17.39%，主要為分流管堵塞，與側腦室穿刺腦組織碎塊以及血凝塊堵塞腦室端、外傷后腦脊液蛋白高以及脈絡叢包裹分流管等有關。相對于VPS來說，LPS僅需行腰大池穿刺，不會損傷腦組織及腦血管，因此顱內出血及癲癇發生率極低；其次手術時間短、手術路徑短，特別是對于氣管切開病人，不需要經過切口附近，因此有助于降低感染率。本文LPS組顱內感染率僅3.23%，遠遠低于VPS組；而且，由于無破碎腦組織存在及脈絡叢包裹，分流管引起堵塞的可能性降低。當然，最重要的是經腰大池分流腦脊液，更符合腦脊液循環的生理特點，對腦脊液的生理流向影響較小，對創傷病人的神經功能恢復更有意義和價值[11～13]。雖然LPS并發癥少，但對適應證的選擇及圍手術期的管理卻非常嚴格，需注意以下幾點：①術前腰椎穿刺術了解腦脊液的性狀及蛛網膜下腔通暢情況，懷疑腦脊液循環通路存在梗阻的病例，禁止用LPS；②顱內感染并發腦積水，感染控制需行分流手術，優先選擇LPS；③警惕LPS 罕見的嚴重并發癥——小腦扁桃體下疝，術前常規頭顱MRI檢查以及階梯性下調閥門壓力均是有效的預防方法；④分流閥放于第十二肋前緣，不但可以有效的固定閥門，同時不影響病人系腰帶。

表2 各組術后3個月GOS評分和ADL評分比較（分）

綜上所述，對于tNPH，建議積極手術治療，VPS和LPS均是有效的方法，療效肯定，而LPS并發癥相對更少。