高血壓性腦干出血的個(gè)體化手術(shù)治療

陳 靜 滕曉華 向健威 劉 宇 張佳興 姜 峰 張汀瓊 杜進(jìn)兵

原發(fā)性腦干出血是一種特殊的腦出血，是腦干小血管破裂，或腦出血延伸至腦干所致，占高血壓性腦出血的5%～10%[1]。高血壓性腦干出血是高血壓性腦出血中病情最急、最重、病死率最高的一類出血。出血量超過5 ml，病死率明顯升高，文獻(xiàn)報(bào)道的病死率在60%以上[2]。我們根據(jù)出血量及出血部位采用個(gè)體化手術(shù)治療高血壓性腦干出血54例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2018年12月收治的54例高血壓性腦干出血的臨床資料，其中男 34 例，女 20 例；年齡 45～77 歲，平均 63.5 歲；病程3 h～2 d。11 例長期口服抗凝藥物，44 例伴有糖尿病、冠心病及肺心病等。

1.2 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐）33 例；意識障礙50 例，其中嗜睡11 例，昏睡4 例，淺昏迷9例，中度昏迷15 例，深昏迷11 例。瞳孔有改變40例，其中出血側(cè)瞳孔散大6 例，同側(cè)瞳孔縮小20 例，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小10例，雙側(cè)散大2例；對側(cè)肢體癱瘓20 例，四肢癱17 例，交叉癱3 例。入院時(shí)GCS評分 3～4 分 5 例，5～6 分 10 例，7～8 分 19 例，9～12 分20例。

1.3 影像學(xué)檢查 入院均行顱腦CT 檢查，出血位于橋腦32例、中腦6例、延髓3例，中腦-腦橋出血8例，腦橋-延髓出血5例。血腫量3～15 ml，平均7.3 ml；＜5 ml有30例，5～10 ml有18例，＞10 ml有6例；血腫破入第三腦室9例、第四腦室15例；合并腦積水18例。

1.4 手術(shù)方式 根據(jù)血腫部位及血腫量采用個(gè)體化手術(shù)入路及治療方法。

血腫量＜5 ml但破入腦室造成腦積水，采用側(cè)腦室前角鉆孔引流術(shù)，必要時(shí)注射尿激酶，降低顱內(nèi)壓并保持引流管5～7 d。

血腫量＞5 ml，先在側(cè)腦室前角放置引流管，在神經(jīng)電生理監(jiān)測下顯微手術(shù)治療。對腦橋和延髓背側(cè)出血破入第四腦室，采用枕下正中入路，術(shù)中開放枕大孔，咬開環(huán)椎后弓，充分減壓；切開小腦蚓部，抬起小腦半球，暴露第四腦室底部，在中腦或橋腦外側(cè)腦組織最薄的地方縱形切開或血腫破潰的腦腦干面切開，清除血腫后，行硬膜成形減壓。對橋腦腹外側(cè)偏向一側(cè)、靠近小腦橋腦角區(qū)血腫，采用經(jīng)枕下-乙狀竇后入路，在面聽神經(jīng)上方暴露橋腦側(cè)面，切開橋腦血腫表面軟膜直接進(jìn)入血腫腔并清除（圖1）。對丘腦及基底節(jié)出血并破入中腦，采用顳中上回入路，沿血腫破潰方向除腦干內(nèi)血腫。

血腫＞5 ml，血腫最大層面直徑＞2 cm，偏向腦干一側(cè)或背側(cè)，血腫面積占腦干面積＞50%，有明顯占位并出血穩(wěn)定，家屬不愿意開顱手術(shù)，采用張先斌等[3]介紹的定位穿刺法治療2 例（圖2），在美敦力導(dǎo)航儀輔助下穿刺腦干血腫2 例，穿刺點(diǎn)均選擇橫竇下方的中線與乙狀竇之間，引流管經(jīng)過小腦半球進(jìn)入腦干血腫腔，同時(shí)可以引流第四腦室血腫。

2 結(jié)果

圖1 高血壓性腦干出血并破入右側(cè)橋小腦角區(qū)經(jīng)枕下乙狀竇后入路手術(shù)前后頭部CT影像表現(xiàn)

圖2 高血壓性腦干出血并破入第四腦室穿刺引流術(shù)前后頭部CT影像表現(xiàn)

術(shù)后3個(gè)月，按GOS評分：腦室穿刺治療的30例中，8例恢復(fù)良好，12例中殘或重殘，4例植物狀態(tài)生存，6 例死亡；開顱手術(shù)治療的 20 例中，3 例恢復(fù)良好，5例中殘或重殘，5例植物狀態(tài)生存，7例死亡；腦干穿刺治療的4例中，中殘2例，重殘1例，植物狀態(tài)生存1例。

3 討論

高血壓性腦干出血由于其解剖部位特殊性，病死率極高，手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。以前認(rèn)為，高血壓性腦干出血的手術(shù)治療價(jià)值很有限，大多采用保守治療為主。隨著顯微技術(shù)及手術(shù)理念的不斷進(jìn)步，許多學(xué)者積極開展腦干出血顯微手術(shù)治療[4]，并取得良好效果。本文病人病死率為24%，低于Murata等[5]報(bào)道的80例保守治療的病死率（47.5%）。

腦干出血時(shí)，血腫本身對腦干實(shí)質(zhì)的撕裂加上血腫體積的急性膨脹，導(dǎo)致腦干的縱向移位和軸向扭曲，屬原發(fā)性損傷。另一方面，血腫的占位壓迫阻塞腦脊液循環(huán)通路，而血腫分解代謝產(chǎn)生的毒性物質(zhì)以及釋放的血管活性物質(zhì)進(jìn)一步導(dǎo)致腦干出血的繼發(fā)性損害[5]。腦干和大腦、小腦半球不一樣，腦干主要是上、下行的纖維和固有的一些神經(jīng)核團(tuán)，膠質(zhì)細(xì)胞特別少，所以腦干出血吸收很緩慢，＞3.5 ml 的腦干出血，往往出血4周之后復(fù)查CT血腫還沒有完全吸收，因此，建議腦干出血積極手術(shù)[6]。

然而，相當(dāng)一部分腦干出血是不需要外科干預(yù)的，只是在出血量比較大或者破入腦室引起梗阻性腦積水時(shí)，才考慮手術(shù)清除血腫或腦室外引流術(shù)。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般認(rèn)為越早手術(shù)，療效越好，但是也要考慮病人一般情況，如果發(fā)病時(shí)間少于2 h，我們一般會選擇鎮(zhèn)靜、降壓，選擇出血6 h 以上出血穩(wěn)定的病人進(jìn)行手術(shù)治療。對于口服抗凝藥的病人，術(shù)前靜脈輸注血小板和鞣酸加壓素拮抗。如果出血已經(jīng)超過3 d，腦干出血后造成的腦干水腫已經(jīng)很明顯了，效果很不好。

對于手術(shù)適應(yīng)證，腦干出血是否需要采取手術(shù)干預(yù)，應(yīng)綜合出血量、是否破入腦室、病人臨床狀況、年齡等多種因素綜合考慮。出血量＜3.5 ml，無腦室系統(tǒng)受阻或無意識障礙，不主張手術(shù)；＞3.5 ml，有意識障礙或破入第四腦室，或者在發(fā)病過程中神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重，可選擇手術(shù)治療；血腫＞10 ml，有自主呼吸，積極手術(shù)治療；對于血腫量過大的高齡病人，無自主呼吸、雙側(cè)瞳孔散大，一般不考慮手術(shù)。

對于手術(shù)原則，側(cè)腦室穿刺引流術(shù)、開顱手術(shù)及腦干穿刺置管引流術(shù)是腦干出血目前比較常用的三種手術(shù)方式。腦干血腫破入第四腦室和中腦導(dǎo)水管，容易引起急性腦積水，腦室外引流術(shù)并注射尿激酶溶解血塊，有利于腦脊液的通暢，同時(shí)能降低及監(jiān)測顱內(nèi)壓，防止突發(fā)小腦扁桃體疝而導(dǎo)致呼吸驟停。在保持嚴(yán)格無菌操作的情況下，可以最多保留引流管14 d。我們一般選擇出血量＜5 ml，或者家屬拒絕開顱的病人。

腦干出血一般以橋腦出血為主。Ferroli 等[6]認(rèn)為，位于面神經(jīng)核平面以上、有癥狀的腦干血腫，手術(shù)治療效果較好。根據(jù)陳立華和徐如祥[2]報(bào)道的方法，在血腫中心和血腫離腦干表面最表淺點(diǎn)之間的兩點(diǎn)連線，向外延伸就是最佳的手術(shù)入路。本文32例術(shù)后6 h 內(nèi)復(fù)查顱腦CT 顯示，血腫全清除27 例，大部分清除5例；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無手術(shù)死亡病例。

根據(jù)血腫部位選擇不同入路。顳中上回入路適用于血腫位于丘腦及基底節(jié)區(qū)，由此破入中腦型，采用顳頂葉腦溝回切開，沿血腫破潰方向清除腦干內(nèi)的血腫，清除血腫同時(shí)又能打通腦脊液循環(huán)通路，可以有效避免增加腦干的創(chuàng)傷。橋腦出血偏向橋腦角區(qū)采用橋小腦角入路，術(shù)中開放橋小腦角池，辨別三叉神經(jīng)及面聽神經(jīng)，在面聽神經(jīng)上方暴露橋腦側(cè)面，透過軟膜可見血腫，縱行切開橋腦血腫表面軟膜直接進(jìn)入血腫并清除。根據(jù)影像學(xué)資料、解剖定位及神經(jīng)電生理監(jiān)測顯示確定出血區(qū)域，并在顯微鏡下辨認(rèn)，因出血可表現(xiàn)為局部外形隆起及顏色改變；橋腦背側(cè)出血破入第四腦室的病人，經(jīng)小腦延髓裂入路，牽開小腦蚓部及小腦腳，減少組織牽拉引起的挫傷，避免過多切除小腦蚓部或損傷小腦球狀核、齒狀核引起的術(shù)后緘默癥，應(yīng)特別注意對小腦后下動脈形成的袢及延髓背外側(cè)的細(xì)小分支的保護(hù)，避免腦干缺血損傷。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①有條件的病人，先行側(cè)腦室穿刺引流降低顱內(nèi)壓；②以能通過血腫進(jìn)入腦干的通道為首選，對于未破入腦室的腦干血腫，顯微鏡下仔細(xì)辯認(rèn)血腫與腦干之間的界面，腦干表面的切口盡量小控制在3～5 mm；③腦干切開應(yīng)縱行切開，應(yīng)盡可能在血腫腔內(nèi)操作，不要超過血腫腔邊緣，以免損傷周圍組織，結(jié)合用水沖洗使其血塊松動，達(dá)到完全清除血腫的目的；④止血應(yīng)盡可能在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，高血壓性腦干出血數(shù)小時(shí)后出血已停止，一般沒有活動性出血，如遇明顯出血，一般用棉片輕壓或用止血紗布即可，盡量不用雙極電凝止血，如果要用，采用最小電凝止血并持續(xù)沖水降溫，把對腦干的繼發(fā)性損傷將至最低；⑤對于枕下后正中入路，術(shù)中清除血腫后要打通導(dǎo)水管，注意防止血凝塊、明膠海綿等將其堵塞，保持腦脊液通暢對于挽救病人生命，減少腦積水等十分重要。

對于經(jīng)幕下錐顱手術(shù)，適合在基層醫(yī)院開展[8]。腦干軟通道穿刺手術(shù)程序較簡單，但顱后窩解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，術(shù)中應(yīng)避免損傷橫竇，且要求較高的準(zhǔn)確性。立體定向手術(shù)精準(zhǔn)、安全、微創(chuàng)，可以使手術(shù)創(chuàng)傷最小化，提高病人生存質(zhì)量[9]。我們采用方體定位徒手穿刺2 例腦干出血破入第四腦室，術(shù)后1 例中殘，1 例重殘。后來，我們引進(jìn)美敦力導(dǎo)航系統(tǒng)，在導(dǎo)航指引下穿刺治療2 例，1 例中殘，1 例置管準(zhǔn)確，但血腫量大，呈植物狀態(tài)生存。目前，收集的病例較少，有待進(jìn)一步觀察。