原發性中樞神經系統血管炎1例報道及文獻復習

黃文宏 劉 暌 熊文平 李志強

原發性中樞神經系統血管炎（primary angiitis of central nervous system，PACNS）是一種少見的、僅累及中樞神經系統的疾病，缺乏特異的臨床表現和影像學表現，術前診斷困難，容易誤診。本文報道1例PACNS，總結分析其臨床特點、影像學表現、病理特征、治療和預后，探討多學科團隊（multiple disciplinary team，MDT）模式在中樞神經系統自身免疫性疾病診療中應用的價值。

1 病例資料

圖1 原發性中樞神經系統血管炎影像學表現及術后病理表現

60 歲男性，因左側肢體麻木半個月入院。當地醫院頭顱MRI 示右頂葉占位，未行特殊處理轉入我院。既往糖尿病病史4 年，無肝炎、結核等傳染病史。入院體格檢查：GCS 評分15 分；頸軟，四肢肌力、肌張力正常；左側肢體腱反射活躍、巴氏征陽性；左側肢體淺感覺減退。胸部X線檢查未見異常。頭部MRI示右頂葉不規則混雜信號病灶，稍長T1、等低T2信號（圖1A、1B），T2FLAIR 示高信號水腫帶（圖1C）；增強后右頂葉病變呈腦回樣、線樣強化，大小約22 mm×35 mm（圖1D）；擴散加權成像示右頂葉病變不均勻稍低信號（圖1H），表觀擴散系數圖呈不均勻稍高信號（圖1I）；波譜分析示病灶實性部分膽堿（choline，Cho）峰升高，N-乙酰天冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）峰減低，Cho/NAA 比值為2.22，Cho/肌酸比值為1.51，病灶區可見乳酸峰（圖1F）；擴散張量成像示右頂葉病變區纖維束局部稀疏、中斷（圖1G）。紅細胞沉降率、C-反應蛋白、腫瘤標志物、抗“O”類風濕全套、抗核抗體及抗非組蛋白抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體譜、抗腎小球基底膜抗體、抗心磷脂抗體及常見病原體抗體等檢查均正常。腰椎穿刺術取腦脊液檢測：白細胞數為11×106/L，生化正常，隱球菌、抗酸桿菌及細菌陰性。根據臨床表現及輔助檢查結果，初步診斷考慮右頂葉膠質瘤，在神經導航定位和黃熒光引導下行手術切除病灶。術中見病變組織位于右頂皮層下0.5 cm 處，呈灰褐色膠凍樣，與周圍正常腦組織分界尚清楚，血供一般。術中黃熒光染色可見病灶邊緣淡染，中央區無熒光。顯微鏡下完整全切除病灶。術后病理示（圖1J、1K）：大部分腦組織出血，變性伴淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，局部組織細胞聚集，腦組織間可見厚壁大血管及增生的中小血管；免疫組化示（圖1L～O）：EMA（-），GFAP（-），Ki-67（灶狀+），PR（-），SSTR2（-），Vimentin（+），ATRX（+），IDH1R132H（-），Olig-2（-）,P53（-），CD68（KP1）（組織細胞+），CD163（組織細胞+），LCA（淋巴細胞+），NeuN（+），MPO（中性粒細胞+）。因術中所見及術后病理與術前診斷不吻合，術后組織神經腫瘤MDT 討論，綜合分析病人資料，最終診斷為PACNS。

2 討論

PACNS 是一種主要局限性累及腦實質、脊髓中小血管和軟腦膜微血管管壁、病因不明的罕見重度免疫炎癥性病變。1922 年，Harbitz[1]最早報道“一種不明原因的血管炎”。1959 年，Cravioto 和 Feigin[2]將其稱為孤立性中樞神經系統血管炎，并作為獨立疾病首次提出。然而，PACNS 的病因、發病機制和免疫機制，至今尚未明確。PACNS 的發病率僅占所有中樞神經系統血管炎的1%[3]，總體發病率估計為2.4/10 萬[4]，可發生于任何年齡，40～60 歲多發，兒童偶見[5]，無性別差異。

PACNS 主要累及大腦，其次是腦橋、延髓、小腦和脊髓，臨床特點與顱內或脊髓的責任病灶相關。急性或隱匿起病，臨床表現多樣且無特異性，其中頭痛、認知功能障礙以及持續性的神經功能缺損或卒中最突出，有些病人可出現癲癇、腦出血、暈厥、共濟失調等，病變累及脊髓時可表現為單純的脊髓癥狀[6]。PACNS 典型MRI 改變可見皮層、皮層下或深部白質長T1、長T2信號，以散在腦回狀強化多見，有的呈部分皮層或皮層下占位改變伴水腫，易誤診為顱內腫瘤。磁共振波譜對此種類瘤樣病灶的鑒別具有重要意義[7]，磁敏感加權成像可有微出血改變[8]。頭顱CT 檢查可顯示不同程度的異常低密度信號影。本文病例表現為右頂葉單個局限的圓形病灶，因生長部位和形態都與膠質瘤相似，術前考慮膠質瘤。

PACNS 的典型病理特征為原發的血管透壁性損害及血管破壞性炎性反應[9]，組織學分型包括肉芽腫性血管炎、淋巴細胞性血管炎、壞死性血管炎和β淀粉蛋白相關性血管炎。本文病例的臨床表現及影像學檢查均未考慮PACNS，誤診為膠質瘤而行手術治療，術后病理考慮淋巴細胞性血管炎。

PACNS 進展迅速，總體預后差，1/4～1/3 的病人復發[6，10]，病死率在6%～15%，多死于腦梗死[6]。推薦治療方案是糖皮質激素聯合環磷酰胺，可根據病情危重程度適當應用激素沖擊療法。免疫抑制劑的維持治療可防止復發[6]。本文病例明確診斷后給予免疫調節（甲潑尼龍，1g/d，靜脈滴注3 d，反應良好；3 d后改為口服醋酸潑尼松片，60 mg/d，每10天減5 mg,到20 mg/d 后每 1個月減5 mg,到10 mg/d 后每 2個月減5 mg）及對癥支持治療，用藥2 周后出院。隨訪6個月，左側肢體麻木逐漸恢復正常。

為盡可能避免復發及進展，對于高度懷疑PACNS的病人，可行MDT討論，在排除其他疾病后，可在病理結果出來前盡早進行激素干預，以最大限度地控制病情和改善病人預后。MDT 診療模式已在腫瘤診療中廣泛應用，其效果顯著優于傳統單學科診療模式[11]。除惡性腫瘤外，MDT 診療模式目前也應用于良性、難治性及感染性疾病等。本文病例術前診斷與術后病理不符，表明單一學科不能滿足該疾病診療的需要。MDT 診療模式可涵蓋疾病評估和各階段治療間的銜接。聯合各專業組專家進行病例討論，可彌補專科醫生知識不足的局限性，最大程度避免誤診、誤治，使診療更合理規范，從而為病人提供個體化的最佳治療方案。此外，MDT討論也可促進不同學科間交流，擴大知識面，使各專業組對疾病有較全面認識，以保障治療方案的實施。

目前，對PACNS 的研究報道較少，尚無統一診斷標準，術前MDT 討論可最大程度地減少誤診、誤治。另外，PACNS 復發率高，也需MDT 各專業組聯合進行密切隨訪。