并發癥體驗聯合回授法在妊娠糖尿病患者中的應用及效果觀察

姚麗萍 秦玉靜 朱亞楠 劉波

(山東省青島市市立醫院，山東 青島 266001)

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)已成為圍生期最常見并發癥之一，是指孕期首次發現或發生的糖耐量異常或糖尿病[1]。隨著我國“兩孩政策”的頒布及孕期營養過剩和活動過少，GDM發病率呈逐年上升趨勢，已達18.9%[2]。據國際糖尿病聯盟(International diabetes federation，IDF)報道，約 1/6 孕婦圍生期間處于高血糖狀態，其中90%為GDM患者[3]。妊娠期間，若患者血糖控制不達標，自我管理行為低下，可能導致母嬰產生妊娠高血壓、胎膜早破、2型糖尿病、早產、流產等近、遠期并發癥的發生[4]。因此，尋找一種有效的教育方法，將孕期血糖控制在理想范圍之內尤為重要。回授法[5]是指通過教育后，讓患者運用自己語言講述或演示對教育內容的理解，評估、澄清患者未理解或理解有誤的內容，直到患者掌握為止。并發癥體驗指通過患者角色扮演、實物演示等，使其在特定的環境中感受高血糖并發癥，激發患者預防和控制血糖達標的欲望，繼而主動參加孕婦學校健康教育。本研究將并發癥體驗聯合回授法應用在妊娠糖尿病患者中，以提高患者自我管理能力，改善血糖水平，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年4-12月在我院產科門診產檢并在高危妊娠簿登記的GDM患者105例，本研究已通過醫院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合2010年我國妊娠研究小組與國際糖尿病更新的GDM診斷標準[6]，確診為GDM。(2)年齡18～45歲，孕周24～28周。(3)文化程度中學及以上，患者精神、認知正常，具有一定溝通、理解、閱讀能力，孕期未參加過類似的教育方式。(4)患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)妊娠后期，應用胰島素治療，合并妊娠高血壓、血脂異常等其他代謝性疾病。(2)多胎妊娠，患有嚴重的心、腦、腎等嚴重并發癥及意識不清者。(3)工作或生活場所距離醫院較遠，不能定期產檢，且參加過孕婦學校教育者。采用隨機數字法分為對照組50例和觀察組55例，其中，對照組1例患者因血壓控制不佳脫落，觀察組3例患者因資料填寫不全脫落，最終納入101例，對照組49例，觀察組52例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值；△為χ2值。

1.2方法 對照組給予常規健康教育方法，即根據患者需求給予個體化健康教育；免費監測血糖及發放小禮品；個體化指導患者均衡、集體用餐；常規進行產前檢查；接受產科、營養科醫師咨詢；邀請血糖控制良好的GDM患者傳授經驗；參加產科孕婦學校授課等。觀察組在對照組基礎上給予并發癥體驗聯合回授法式健康教育。具體做法如下。

1.2.1成立GDM教育小組 小組由8名成員組成，其中產科糖尿病專科護士1名，產科、內分泌、營養科、心理科醫師各1名，產科護士長1名，產科實習碩士1名及強生公司職員1名。其中，產科糖尿病專科護士具有12年的臨床經驗，主管護師職稱，具備良好的溝通、交流能力，參與研究的干預；4名醫師為副主任醫師以上職稱，工作經驗15年以上，學術水平較高，負責教育手冊的監督與審查；科護士長負責對小組成員進行回授法理論和技巧的培訓，并對其進行考核，理論、技巧同時合格者方可對患者進行健康教育；科室實習碩士負責資料收集、問卷的制定、修改、發放及統計學分析；強生公司職員負責熟悉掌握體驗教具的使用方法及注意事項，參與患者體驗全過程。

1.2.2健康教育手冊的編制 采用“頭腦風暴法”，并查閱國內外文獻及根據《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[7]編制健康教育手冊，包括5個主題：認識妊娠糖尿病、飲食控制、規律運動、血糖監測、心理護理。該手冊經4名醫師審查后分發給患者。

1.2.3干預時間及方法 患者每2周到產科孕婦學校進行1次宣教，時間為周三、周四9∶30—10∶10 Am，每次40 min，其中回授法式宣教30 min，并發癥體驗10 min，共6次；將周三、周四固定產檢醫師分為8組，每組6～8人。

1.2.3.1回授法式健康教育 回授法包括4個步驟：(1)解釋說明：研究者應用通俗、易理解的非醫學術語向患者講解本次主題內容，即認識妊娠糖尿病、飲食控制、規律運動、血糖監測、心理護理，每次1個主題，根據患者個體化需求進行調整。(2)復述信息：講解結束后，采用提問的方式引導患者運用自己的語言描述或演示對內容的理解，提問時應針對本次主題，包括健康知識與技能2個部分。(3)糾正、澄清：患者闡述或演示結束后，研究者立刻對患者理解有誤的內容進行澄清，直到患者掌握為止。(4)開放式提問：在健康教育即將結束時，由研究者向患者進行開放式提問，如“您還有其他不理解的嗎？”或“您還有其他問題嗎？”

1.2.3.2并發癥體驗 根據GDM并發癥將體驗分為5個部分，使患者從中獲得并發癥切身體驗，體驗前需評估患者使用教具風險，確保患者在安全情況下進行體驗，且每次體驗由研究者及公司職員指導、陪伴，體驗項目不固定。(1)糖尿病腎病：讓患者觸摸正常腎臟與腎小球硬化2種模型，通過感受2種模型質地的不同，讓患者了解糖尿病腎病的病理改變。(2)糖尿病大血管病變：讓患者坐在輪椅上，用彈力繃帶將患者右側上、下肢綁于輪椅上，并要求患者用左手行駛輪椅，直至患者感覺吃力時再囑患者喝水，使其感受到糖尿病大血管病變給生活帶來的不便。(3)糖尿病視網膜病變：協助患者佩戴毛玻璃眼鏡后再讓其閱讀教育手冊，以此體驗糖尿病視網膜病變給生活帶來的不便。(4)血流不暢：協助患者佩戴松緊不同的手套(也可用血壓計袖帶)，使患者感受到血流不暢產生的麻木感。(5)糖尿病下肢病變：囑患者穿襪子在海綿墊上行走3～4 min,使其感受到糖尿病下肢病變導致的行走踩棉花樣感覺。

1.3觀察指標及判定標準 干預12周后，對2組患者的血糖、自我管理行為及應對適應能力進行比較。(1)血糖：干預前后對患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白進行測量并記錄。(2)自我管理行為：采用糖尿病自我管理行為問卷進行評定，該問卷在“頭腦風暴”及王憬漩等[8]修訂的中文版本基礎上，由研究者自行設計，共包含4個維度，18個條目，即飲食控制(條目1～6)、運動依從性(條目7～10)、血糖監測依從性(條目11～14)、遵醫行為(條目15～18)；采用Likert 5級評分法，每個條目按1～5分計分，總分18～90分，得分越高表明患者自我管理行為越好；該問卷重測相關系數為0.895，其Cronbach′s α系數為0.778,說明此問卷適合評估GDM患者自我管理行為。(3)應對適應能力：采用應對適應量表(Coping adaptation processing scale，CAPS-15)進行評定，該量表由羅伊[9]編制，李世杰[10]翻譯、漢化，為單維度，共包含15條目；采用Likert 4級評分法，每個條目按1～4分計分(1分從不，2分很少，3分有時，4分經常)，總分15～60分，得分越高表明患者面對危機或者困境時應對適應能力越強；該量表Cronbach′s α系數為0.815，各條目內容效度指數(I-CVI) 為 0.83 ～1.00，表明中文版CAPS-15具有較好的信效度。

2 結果

2.1兩組患者干預前后血糖相關指標比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖相關指標比較

注：觀察組干預前后血糖相關指標比較，t=0.625,3.473,2.498,P空腹>0.05,P餐后2 h<0.05,P糖化血紅蛋白<0.05;對照組干預前后血糖相關指標比較，t=1.356，1.825，4.571,P空腹>0.05,P餐后2 h>0.05,P糖化血紅蛋白<0.05。

2.2兩組患者干預前后自我管理行為得分比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后自我管理行為得分比較 分

注：觀察組干預前后自我管理行為各項得分比較，t=9.783,9.145,7.672,6.174,15.371,P<0.01;對照組干預前后自我管理行為各項得分比較，t=5.473，4.498，5.781，6.174，14.571，P<0.05,P總分<0.01。

2.3兩組患者干預前后應對適應能力比較 見表4。

表4 兩組患者干預前后應對適應能力比較 分

注：觀察組干預前后CAPS-15得分比較，t=10.781,P<0.05;對照組干預前后CAPS-15得分比較，t=9.781,P<0.05。

3 討論

3.1并發癥體驗聯合回授法能有效改善患者血糖水平 GDM患者妊娠期間血糖控制不達標不僅會導致妊娠高血壓、胎膜早破、新生兒窒息、新生兒低血糖等近期母嬰并發癥，還會使患者本身及其后代隨著年齡的增長發生糖尿病、肥胖等代謝性疾病的發病率高于同一時期正常妊娠孕婦7倍[11]。因此，進行有效健康教育將血糖控制達標尤為重要。本研究結果顯示，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組(P<0.05)。說明并發癥體驗聯合回授法能有效降低患者血糖水平，分析原因：并發癥體驗可使患者直觀、清楚的感受到血糖控制不達標將會給生活帶來的不便，而回授法是一種雙向信息的傳遞，教育者應用簡單、易解的非醫學術語，且每次時間、內容控制恰當，使患者正確掌握相關疾病知識，從而改善患者的血糖水平。

3.2并發癥體驗聯合回授法能提高患者自我管理行為 本研究結果顯示，觀察組各維度及總得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明并發癥體驗聯合回授法可有效提高患者自我管理行為，干預效果優于常規健康教育。分析原因：(1)常規教育后患者會遺忘40%～80%的教育內容，且記住的內容中約一半是錯誤信息，而回授法會立刻糾正、澄清患者，使其掌握準確信息[12]。(2)教育者態度和藹，氛圍愉悅，激發患者改變以往被動學習形式，主動參與其中；血糖控制不佳給自身及后代生活帶來不便等，通過體驗式教育讓患者親身感受，激發患者循序漸進的飲食、運動、血糖監測等管理，從而有效提高患者自我管理行為。

3.3并發癥體驗聯合回授法能提高患者應對適應能力 應對適應是指個體面對健康、疾病時個體的行為應對及認知，應對適應得分越高，表明個體面對危機或困境時應對能力越強[10]。本研究結果顯示，觀察組應對適應得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明并發癥體驗聯合回授法可提高患者應對適應能力。分析原因：(1)該方法適合不同文化程度患者，減少了護患交流障礙，解釋、糾正、反饋使患者更好的掌握準確正確知識，增加了患者自信，同時也增加了護患之間信任。(2)健康教育后，讓患者體驗糖尿病并發癥風險，使其充分認識到正確、良好行為的重要性，并掌握準確疾病知識與護理措施，以知識為指導，改變生活中飲食、運動等，從而提高了患者應對適應能力。

綜上所述，并發癥體驗聯合回授法可有效改善GDM患者血糖水平，提高自我管理能力，從而提高其應對適應能力，為臨床GDM患者提供了理論依據和實踐指導。