CAD/CAM數字化瓷貼面在前牙美學修復中的臨床應用

黃 罡 ，陶進京，景建龍，高 洋，俞 青，魏 煦

前牙美學修復患者現在不僅對美觀有著越來越高的要求，同時也希望可以減少等待時間，盡快獲得理想的最終美學修復效果。CAD/CAM全瓷修復技術不僅可以應用于后牙嵌體、高嵌體及全冠，也可以用于前牙瓷貼面，具有快速、微創和美觀的優勢[1-3]。本文對使用長石質陶瓷三層色瓷立方VITABLOCSRTriLuxe CAD/CAM切削制作數字化瓷貼面用于前牙美學修復的短期臨床效果進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南京市口腔醫院口腔修復科2018年1月到2019年1月門診患者12例，其中男4例，女8例，平均年齡32歲。共計患牙52顆，其中前牙散在間隙14個，前牙切端缺損10個，氟斑牙12個，輕中度四環素牙16個；前牙48個，前磨牙4個；上頜32個，下頜20個。選入標準為：①前牙散在間隙，牙髓活力正常，釉質發育正常，有足夠釉質粘結面積；②前牙外傷切端缺損，但未累及牙髓，牙髓活力正常，有足夠釉質粘結面積；③氟斑牙，不伴有釉質缺損；④輕中度四環素牙。所有入選患牙牙周健康，前牙正常覆牙合覆蓋。入選患者知情同意。排除標準：①釉質粘結面積不足；②深覆牙合，咬合緊；③牙周健康情況差，無法維持較好的口腔衛生狀況；④重度磨耗牙或夜磨牙習慣。

1.2 方法

初診制取研究模型，拍攝前牙美學分析照片，在DSD技術(digital smile design)指導下制作診斷性蠟型(wax up)。復診，使用DMG Luxatemp臨時冠樹脂材料(DMG，德國)在患者口內制作診斷性飾面(mock-up)，與患者充分溝通交流后，參考患者意見在口內進行形態的修整，最終確定醫患雙方均滿意的前牙形態。使用3Shape Trios口內掃描儀(3Shape，丹麥)掃描修改后診斷性飾面的形態作為預制備體，將來在義齒設計軟件內通過鏡像復制制作最終修復體。術前比色。在診斷性飾面上制備引導溝，進行牙體預備[4]。不改變牙齒形態者可考慮使用開窗型貼面牙體預備形式，切緣缺損涉及切緣加長者可使用切緣對接型，關閉縫隙者鄰面也要進行預備，向舌側包繞，形成約0.5 mm淺凹形肩臺，以利關閉間隙與美觀[5]。硅橡膠導板檢查牙體預備量是否足夠。使用Trios口內掃描儀制取牙體預備后的光學印模，并掃描咬合影像進行上下頜咬合對位。使用3Shape義齒設計軟件中鏡像重疊(變形以適配預制備體)功能，按照最終診斷性飾面的形態完成修復體的設計。使用Roland齒科切削系統DWX-4W(Roland，日本)切削VITABLOCSRTriLuxe三層色瓷塊(Vita，德國)椅旁即刻完成數字化切削瓷貼面的制作。貼面試戴與粘結：口內試戴貼面，檢查形態與邊緣適合性后進行染色與上釉。使用3M RelyX Veneer瓷貼面樹脂粘結套裝(3M，美國)在橡皮障下進行粘結。初步固化后，檢查去除多余粘結劑，各個面和邊緣光照30 s充分光固化。檢查正中牙合前牙輕接觸，前伸、側方牙合無牙合干擾。

1.3 檢查結果與隨訪復查

根據改良USPHS修復體評價標準[6]，從修復體固位、修復體外形、邊緣適合性、牙齦狀況、繼發齲和鄰面接觸點6個方面評價數字化瓷貼面的修復效果，見表1。分別于修復后完成當日和1、3、6、12個月對數字化瓷貼面進行隨訪復查。評估由同一名修復高年資副主任醫師進行。

表1 改良的美國公共衛生署標準

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0軟件對結果進行分析，結果采用χ2檢驗分析。將第1、3、6、12個月的A級成功率和戴牙時基線情況進行比較分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

臨床觀察結果見表2。在12個月的觀察期內，修復體外形、邊緣適合性、牙齦狀況、繼發齲和鄰面接觸點在觀察期間表現良好。在第1個月有2例上頜側切牙瓷貼面出現牙齦紅腫，檢查后發現瓷貼面邊緣密合，但齦下有多余樹脂粘結劑未去除干凈。轉牙周科進行局部齦下潔治后，拋光車針拋光，并使用拋光砂條拋光鄰面，進行口腔衛生宣教。1周后復查牙齦恢復健康，至今使用良好。χ2檢驗分析牙齦狀況的A級成功率在6個時間節點間差異無統計學意義。12個月內各項評估A級成功率在90%以上。典型病例照片見圖1～5。

表2 前牙數字化瓷貼面臨床評估結果

圖1 前牙散在間隙修復術前照

3 討 論

CAD/CAM數字化瓷貼面具有快速、美觀、微創的優點，可以實現當天牙體預備，當天完成最終修復體的快捷就醫體驗，因此受到廣大患者的歡迎。CAD/CAM數字化瓷貼面當天完成所有的治療內容并不意味著草草完成，在進行牙體預備和最終修復前，為了獲得醫患雙方均滿意的前牙形態，需要進行大量的溝通和準備工作。

圖2 DSD指導下制作診斷性蠟型及口內制作診斷性飾面

圖3 數字化制作過程：數字化印模(包括牙制備體與診斷性飾面預制備體)，鏡像復制診斷性飾面外形，虛擬牙合架調牙合

圖4 橡皮障下使用樹脂粘結瓷貼面：酸蝕、粘結、拋光

圖5 前牙散在間隙修復術后照

前牙美學修復中，美不美是一個主觀性很強的問題，因此充分的醫患溝通是前牙美學修復取得成功的關鍵[7]。醫患溝通不僅僅是一種想法，更重要的是在治療過程中，有一套切實可行的工具和方法來實現這一想法。數字化技術使得這一切成為了可能。美學修復患者在初診時制取研究模型，拍攝美學分析照片，通過DSD設計得到前牙合理的長寬值與比例，來指導技工制作診斷性蠟型。通過口內翻制診斷性飾面進行美學預告，與患者充分溝通交流，甚至可以讓患者暫時將診斷性飾面戴回家聽取家人意見。根據患者意見口內進行修改，最終獲得醫患雙方均滿意的前牙形態[8]。通過預制備體掃描和鏡像復制(變形以適配預制備體)技術，可以將此形態完美地在最終修復體上呈現出來。使用診斷性飾面技術可以在不可逆的牙體預備操作之前，讓患者看到最終修復效果，達到“眼見為實”的溝通目的，減少醫患糾紛。而且在診斷性飾面上制作引導溝進行牙體預備，還可以幫助醫生在“以終為始”“以目標為導向”的理念下進行更精準的牙體預備，在修復空間足夠的部位可以減少不必要的牙體預備，尤其在關閉間隙和輕度牙列不整齊患者瓷貼面修復中具有重要作用[9]。

口腔數字化制作技術包括切削成型技術(減法加工)與快速成型技術(加法加工)兩大類，CAD/CAM瓷貼面屬于前者。切削成型技術與快速成型技術相比，對加工材料浪費較多，加工時間較長，而且由于受到切削車針直徑和角度的影響，一些形態復雜的修復體難以加工。但由于可以直接用于3D打印的陶瓷材料仍未能商用[10]，因此目前切削成型技術仍然是各種商業口腔修復CAD/CAM系統最主要的加工方式。由于其切削加工的特點，對瓷貼面牙體預備有一些特殊的要求。經典理論中，瓷貼面牙體預備形式分為開窗型、切緣對接型和切緣包繞型。傳統的鑄瓷貼面制作技術，是在模型上制作蠟型，通過失蠟鑄造的方法制作出最終修復體。而CAD/CAM瓷貼面是通過切削完成，由于受到切削車針直徑與角度的影響，在瓷貼面牙體預備方面有一些特殊的要求。比如基牙預備不能形成尖銳的點線角、銳利的邊緣或羽狀、直角翹邊邊緣[11]。當打磨車針的直徑超過特定區域的厚度，會發生過度磨除的情況，從而導致修復體內部不貼合，最終粘結后過厚的樹脂粘結層會導致修復體的折裂或脫落。由于切牙切緣釉質厚度約為2 mm[12]，下頜前牙切緣釉質厚度更薄[13]，使用切緣包繞式牙體預備后會形成一個薄而銳利的切緣，會給切削制作CAD/CAM瓷貼面帶來很大的困難，導致過度磨除而不貼合。因此筆者推薦CAD/CAM瓷貼面牙體預備形式使用開窗型和切緣對接型，要求牙體預備時避免尖銳點線角和銳利邊緣，形成連續的內線角圓鈍的淺凹形肩臺。在CAD/CAM瓷貼面牙體預備時，尤其在預備切牙切緣、邊緣嵴與軸面轉角處容易形成銳利邊緣和鋒利的點線角，應該通過精細的拋光來獲得圓鈍，此點尤其應該引起臨床醫生的注意。由于制作工藝的不同，有研究顯示與CAD/CAM瓷貼面相比，壓鑄瓷貼面具有更好的邊緣適合性[14]。但也有學者觀察了鑄瓷貼面和CAD/CAM瓷貼面的邊緣和組織面適合性，以及2年期臨床使用情況，發現兩種不同方法制作的瓷貼面在適合性上差別無統計學意義，2年期臨床使用效果理想[15]。在本項研究中，臨床觀察CAD/CAM瓷貼面與基牙肩臺邊緣密合，短期臨床使用效果理想。

VITA公司的BLOCS?Triluxe三層色分層瓷是一種長石質陶瓷，可以模擬天然牙從切端到頸部的顏色分布，利用CAD/CAM技術再現天然牙漸變色彩。多項材料抗折強度研究和臨床研究均證明，VITA BLOCS?Triluxe用于前牙美容修復可以獲得理想的修復效果[15-18 ]。有學者研究報道白榴石玻璃陶瓷(IPS Empress CAD)較長石質陶瓷具有更高的抗折強度與臨床成功率[19-20]。在選擇適應證時排除了深覆牙合，咬合緊及有緊咬牙夜磨牙等患者；外傷切端缺損患牙是由于外力撞擊，而本身前牙覆牙合覆蓋關系均正常，保證了前牙數字化瓷貼面在牙尖交錯位及前伸、側方牙合運動中受力較小，提高了前牙數字化瓷貼面修復的臨床成功率。

有學者研究了1 031例椅旁CAD/CAM全瓷修復體的失敗率，發現CAD/CAM瓷貼面的失敗率低于CAD/CAM瓷嵌體、高嵌體和全冠，推測可能與長石質陶瓷樹脂粘結性能優良和前牙受力較小有關[21]。但此項研究關于修復體失敗的定義為修復體折裂、修復體失粘結、基牙折裂、繼發齲、根尖周炎、牙髓癥狀，并未觀察修復體戴入后牙齦的健康狀況。隨著陶瓷材料強度和樹脂粘結劑的進步，修復體折裂、脫落等機械性失敗的發生率已經越來越低，修復體戴入后牙齦的健康狀況引起越來越多的重視。本組中有2例上頜側切牙CAD/CAM瓷貼面在粘結1個月后出現明顯的牙齦紅腫，檢查發現是由于肩臺邊緣置于齦下，而齦下有多余樹脂粘結劑未去除干凈導致。殘留的樹脂粘結劑作為一種化學刺激會刺激牙齦，并導致菌斑的聚集，從而導致牙齦炎癥的發生。在去除多余樹脂粘結劑并高度拋光后，1周后復查牙齦恢復健康。這提示我們一方面在粘結最終修復體時應仔細去除多余樹脂粘結劑，防止刺激牙齦形成牙齦炎癥；另一方面也提示我們在基牙顏色正常的情況下，如關閉牙間隙、恢復缺損切緣時，可以考慮將瓷貼面邊緣放置在平齊牙齦或齦上位置，以利于去除多余樹脂粘結劑，維護牙周健康。一項對CAD/CAM瓷貼面5年期臨床觀察發現，探診深度(PD)、牙齦探針出血指數(BOP)和牙齦指數(GI)在修復前后均無改變。研究共涉及197顆CAD/CAM鑄瓷瓷貼面，其中78.7%CAD/CAM瓷貼面邊緣是設計為平齊齦緣或齦上[22]。

CAD/CAM數字化瓷貼面用于前牙美學修復，具有快速、美觀和微創的優點，而且可以通過數字化手段實現前牙美學修復診斷、設計與制作過程中充分的醫患溝通，最終獲得醫患雙方都滿意的理想美學效果，具有良好的臨床應用價值。本文通過對12例患者52顆CAD/CAM數字化瓷貼面的1年期臨床觀察，顯示具有良好的短期臨床效果，但長期臨床效果仍待進一步觀察。