DelNido停跳液在急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用

王雷，楊婷，秦衛(wèi)，黃福華，陳鑫，肖立瓊

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京 210006

急性主動(dòng)脈夾層是機(jī)體血管的一種退行性病變，在影像學(xué)下表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁永久、不可逆性及非對(duì)稱性的瘤樣擴(kuò)張并血管自身發(fā)生了變化，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，最終產(chǎn)生了血管夾層[1,2]。主動(dòng)脈壁中膜呈主動(dòng)脈夾層發(fā)病的主要“犯罪”區(qū)域，由各種原因?qū)е轮心影l(fā)生降解，從而使主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，最終導(dǎo)致血液從內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜層，來自血液的沖擊力引起主動(dòng)脈壁間連續(xù)性撕裂，形成了真假腔，且兩者之間可存在多個(gè)破口相通，而夾層的發(fā)展方向根據(jù)局部血流的壓力可順向或者逆向撕裂。急性主動(dòng)脈夾層的癥狀主要源于供血障礙產(chǎn)生的器官缺血，如腦梗、肢體缺血等[3,4]。目前孫氏手術(shù)是治療急性主動(dòng)脈夾層的主要手術(shù)方式，因具有良好的手術(shù)結(jié)果而獲得了廣泛的應(yīng)用[5]。此外，隨著手術(shù)成功率的提高，患者術(shù)后各個(gè)器官的并發(fā)癥逐漸成為改善主動(dòng)脈夾層醫(yī)療質(zhì)量的主要絆腳石，特別是心肌保護(hù)，一旦發(fā)生心肌保護(hù)不佳，輕則重者需要加多種藥物輔助，重則因低心排而使圍手術(shù)期病死率升高[6]。DelNido停跳液由美國波士頓兒童醫(yī)學(xué)中心發(fā)明，因良好的心肌保護(hù)效果，成為嬰幼兒心臟手術(shù)的心肌保護(hù)的首選晶體停跳液[7]。與一般含血晶體停跳液相比，DelNido停跳液具有間隔時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)跳率高等優(yōu)勢(shì)，但其一直在嬰幼兒心臟手術(shù)方面。近年來，國內(nèi)外學(xué)者初步將DelNido停跳液引入成人心臟手術(shù)(如單瓣摸置換、先心等)，也獲得了初步的效果[8,9]。而在大血管方面，則應(yīng)用的較少。本研究將DelNido停跳液在急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)中，取得較好效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院收治的擇期行急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者122例，男67例，女55例；年齡(55.2±8.2)歲；體質(zhì)量(69.0±5.2)kg；高血壓史32例；糖尿病史者23例；高血脂病史者32例；吸煙史者40例；行升主動(dòng)脈替換+孫氏手術(shù)72例，升主動(dòng)脈替換+右半弓置換18例，Bentall+孫氏手術(shù)16例，右半弓置換7例，Bentall+右半弓9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前既往已存在腦血管疾病病史、頸動(dòng)脈中重度狹窄情況、大動(dòng)脈CTA造影提示夾層撕裂左右冠脈者、合并其他臟器并發(fā)癥(肝腎功能不全者)及手術(shù)24 h內(nèi)死亡者。根據(jù)術(shù)中使用的心肌停跳液種類分為觀察組62例和對(duì)照組60例。兩組患者均對(duì)本項(xiàng)研究知曉并簽訂同意書，本院倫理委員會(huì)通過此研究。

1.2 DelNido停跳液應(yīng)用方法 兩組患者均采用常規(guī)靜脈吸人復(fù)合麻醉，左橈動(dòng)脈和左股動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)上、下肢動(dòng)脈血壓。體外循環(huán)采用stockV型人工心肺機(jī)、索林成人膜式氧合器及過濾冷灌裝置。經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈和右心房腔靜脈插管建立體外循環(huán)，同時(shí)頭部放置冰帽，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部或切開升主動(dòng)脈直接經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口灌注心臟停搏液，觀察組應(yīng)用DelNido停跳液(晶體與血液比為4∶1，<50 kg，量為20 mL/kg，≥50 kg，量為1 000 mL)，對(duì)照組應(yīng)用普通停跳液(晶體與血液比為1∶4，量為15～20 mL/kg)。繼續(xù)降溫，當(dāng)溫度降至目標(biāo)溫度(鼻咽溫25 ℃，膀胱溫28 ℃)時(shí)停循環(huán)前，給予15 mg/kg甲基強(qiáng)的松龍，停下半身循環(huán)并開始選擇性順行腦灌注，近端分別阻斷無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈，選擇性腦灌注流量5～10 mL/(kg·min)。完成外科操作后待混合靜脈血氧飽和度(SVO2)>80%時(shí)，完成左頸總動(dòng)脈吻合后，開始復(fù)溫并給予甲基強(qiáng)的松龍和甘露醇。將帶分支人工血管近端與升主動(dòng)脈做端端吻合，再次排氣后開放阻斷鉗，心臟復(fù)蘇，依次完成左鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈，完成手術(shù)。

1.3 觀察方法 術(shù)中：記錄體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、腦灌注時(shí)間、晶體灌注量。術(shù)后：記錄清醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間；檢測(cè)血清肌鈣蛋白；計(jì)算血管活性藥物評(píng)分[10]，血管活性藥物評(píng)分=多巴胺[μg/(kg·min)]+多巴酚丁胺[μg/(kg·min)]+10×米力農(nóng)[μg/(kg·min)]+100×腎上腺素[μg/(kg·min)]+100×去甲腎上腺素[μg/(kg·min)]+10 000×垂體后葉素[units/(kg·min)]，然后取24 h平均值；記錄心臟復(fù)跳(無需電復(fù)律)率、并發(fā)癥[神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(截癱、偏癱、術(shù)后認(rèn)知功能障礙)、腎功能損傷(急性腎功能損傷和腎衰)及其他并發(fā)癥(早期的心臟休克、二次轉(zhuǎn)機(jī)及二次開胸止血等)]。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、腦灌注時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、晶體灌注量比較 術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、腦灌注時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、晶體灌注量比較見表1。

表1 兩組術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、腦灌注時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、晶體灌注量比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后清醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、血清肌鈣蛋白、血管活性藥物評(píng)分及心臟復(fù)跳率、并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后清醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、血清肌鈣蛋白、血管活性藥物評(píng)分見表2，由表2可知，兩組術(shù)后清醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、血清肌鈣蛋白、血管活性藥物評(píng)分比較，P均>0.05。觀察組及對(duì)照組心臟復(fù)跳率分別為88.7%(55/62)、53.3%(32/60)，兩組比較，P<0.05；觀察組病死3例、截癱1例、偏癱0例、腦出血1例、認(rèn)知功能障礙12例、急性腎功能不全14例、腎衰0例、二次開胸止血0例、二次轉(zhuǎn)機(jī)0例、早期心臟休克1例，對(duì)照組分別為4、1、1、0、8、16、2、1、0、1例，兩組比較，P均>0.05。

表2 兩組術(shù)后清醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、血清肌鈣蛋白、血管活性藥物評(píng)分比較

3 討論

主動(dòng)脈夾層是心血管系統(tǒng)最兇險(xiǎn)的疾病，其24 h內(nèi)未干預(yù)病死率高達(dá)50%，絕大數(shù)患者多表現(xiàn)為胸前區(qū)、胸背部撕裂樣疼痛。CT檢查、多普勒超聲、核磁共振對(duì)主動(dòng)脈夾層多具有初步的診斷意義，而大動(dòng)脈血管造影則可進(jìn)一步明確病變的部位及撕裂的程度[11]。目前，外科手術(shù)的弓部重建是治療急性主動(dòng)脈夾層的主要治療手段[12,13]。既往術(shù)中多使用普通晶體含血(1∶4)進(jìn)行術(shù)中的心肌保護(hù)，且取得了良好的效果[14]。但由于夾層手術(shù)復(fù)雜，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較常規(guī)手術(shù)長(zhǎng)，且用普通晶體含血(1∶4)需要間斷(20～30 min)進(jìn)行再次灌注直至完成外科操作主動(dòng)脈開放，此舉會(huì)增加外科醫(yī)生的手術(shù)操作工作，一定程度上影響了手術(shù)的進(jìn)程[15]。

與傳統(tǒng)的晶體停跳液相比，DelNido停跳液的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面，即與傳統(tǒng)的間隔20～30 min進(jìn)行復(fù)灌注相比，DelNido停跳液可有效的提高灌注時(shí)間(目前認(rèn)為90 min)，其在減少再灌注次數(shù)的同時(shí)，不僅有利于手術(shù)的快速完成，也有利于減少冠脈進(jìn)氣的風(fēng)險(xiǎn)。在單瓣膜、先心的研究中，其可減少主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，有效地消除了長(zhǎng)時(shí)間阻斷帶來顱內(nèi)壓增高帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而本研究中，兩組患者的阻斷時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與主動(dòng)脈夾層手術(shù)操作程序復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)所致。另一方面，目前的研究都證實(shí)了DelNido停跳液可提高心臟復(fù)跳率，其潛在機(jī)制包括DelNido停跳液中利多卡因以及硫酸鎂，前者作為一種常用的抗心律失常藥物通過抑制心肌細(xì)胞膜鈉通道，其可增加心肌細(xì)胞的不應(yīng)期，在沒有沖洗且內(nèi)環(huán)境理想的情況下，利多卡因可保持足夠的濃度持續(xù)影響心肌。此外，利多卡因還可以消除高鉀對(duì)心肌的影響，進(jìn)行了部分去極化阻止程度，從而減少了細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，同時(shí)也硫酸鎂也可以拮抗鈣離子，加之溶媒為不含鈣醋酸林格式液，最終形成了細(xì)胞內(nèi)“低鈣的”局面，減少是心肌再灌注損傷，促進(jìn)了細(xì)胞的復(fù)跳，佐證了既往關(guān)于DelNido停跳液可提高心臟復(fù)跳率的研究結(jié)論[16,17]。肌鈣蛋白含量和心血管藥物評(píng)分是反應(yīng)術(shù)中心肌保護(hù)的重要檢測(cè)指標(biāo)，也有研究證實(shí)了DelNido停跳液可以減少心肌缺血，術(shù)后心肌肌鈣蛋白含量較普通液低的結(jié)論[18]。但本研究顯示，兩組患者肌鈣蛋白含量及心血管藥物評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明DelNido停跳液可獲得與普通停跳液同等的心肌保護(hù)效果。目前對(duì)于DelNido停跳液的爭(zhēng)議點(diǎn)主要集中于其灌注了大量的晶體液，而我們的研究也顯示了DelNido灌注晶體液量明顯多于對(duì)照組，因而可導(dǎo)致了血液的稀釋，降低了紅細(xì)胞壓積，影響了外周的血氧供應(yīng)。針對(duì)于此，本中心采取了平衡超濾的辦法，可有效的解決此問題。此外，大量的晶體液增加了血鉀的水平，可能會(huì)全身的血管內(nèi)皮細(xì)胞帶來損傷，而胰島素配合葡萄糖進(jìn)行降鉀處理也是十分必要的。本研究還顯示，與傳統(tǒng)的停跳液相比，DelNido停跳液并未增加或者減少了患者術(shù)后并發(fā)癥，目前也未見其可明顯改善主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后恢復(fù)曲線的類似報(bào)道。

總之，DelNido停跳液應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層手術(shù)中，其可增加術(shù)中晶體停跳液量及心肌的復(fù)跳率，其可是相對(duì)安全有效，可以作為普通停跳液的補(bǔ)充。