高齡、低齡DOR患者聯合應用r-GH與DHEA治療前后血清卵巢功能相關指標對比觀察

鮑娜，劉芳

河北北方學院附屬第一醫院，河北張家口 075000

卵巢儲備功能下降(DOR)表現為卵子數量的減少和卵子質量的下降，其早期激素表現主要為早卵泡期的血清卵泡刺激素(FSH)水平升高，一般在10 U/L以上或兩側竇卵泡數(AFC)<5～7個[1,2]。近年來，卵巢儲備功能下降的女性年齡趨于年輕化，嚴重影響到其生育功能及生活質量。研究發現，卵巢功能下降的高齡女性在接受體外受精—胚胎移植(IVF-ET)技術治療中，往往由于卵巢儲備功能下降，導致卵巢對藥物的反應性降低，獲得可用成熟卵細胞數少，優質胚胎率低，周期取消率高，臨床妊娠率低，是IVF-ET治療中相當棘手的一個難題。20～30歲為女性生育力高峰，30歲后開始呈下降趨勢，45歲左右卵巢儲備功能接近衰竭，妊娠可能性基本為零。研究[3]顯示，在接受輔助生殖技術治療的女性中，當年齡超過35歲后卵巢對于促性腺激素的反應性下降，胚胎著床率及活產率降低，為IVF-ET治療效果的主要影響因素。文獻報道，前期預處理或促排卵過程中單獨應用重組人生長激素(r-GH)或脫氫表雄酮(DHEA)治療可改善高齡卵巢功能下降患者的卵巢反應、臨床妊娠率和活產率，但均未有數據統計該治療方案對于高齡、低齡年齡段的治療效果差異。本研究聯合應用r-GH和DHEA治療高齡、低齡年齡段DOR患者，并比較其卵巢功能，旨在為醫師在臨床診療中根據患者年齡段給予個性化用藥指導提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年1月收治的DOR患者54例。納入標準：①年齡20～49歲；②抗苗勒氏管激素(AMH)：≤0.5～1.10 ng/mL，和(或)40 mIU/mL>基礎FSH≥10.0 mIU/mL，AFC≤7個；③體質量正常，18.5 kg/m2≤BMI≤24.9 kg/m2(根據WHO標準)；④有月經來潮。排除標準：①惡性腫瘤及其他全身系統疾??；②子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜異位癥、子宮內膜增生等雌激素依賴性疾病；③卵巢良性及惡性病變；④內分泌疾病包括高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常、糖尿病、多囊卵巢綜合征等；⑤治療前3個月服用過或正在服用激素類藥物及神經精神系統類藥物?；颊甙凑漳挲g不同分為高齡組(≥35歲，29例)和低齡組(<35歲，25例)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

1.2 r-GH、DHEA給予方法 兩組患者均于月經第3天開始，每日皮下注射r-GH(賽增，長春金賽藥業公司)2個單位，同時口服DHEA(歐佳濃，美國MRM公司)75 mg，連續治療3個月經周期。

1.3 血清卵巢功能相關指標檢測方法 各組入選對象均抽取用藥前后月經第3天的外周靜脈血，靜置2 h后，用離心機以2 500 r/min離心5 min，收取血清，置于-20 ℃保存，待測血清中抗苗勒氏管素(AMH)、FSH、雌二醇(E2)。打開UNION免疫分析儀(深圳市亞輝龍生物科技有限公司)主界面點擊校準，選擇定表數據及校準曲線。再次進入主界面點擊質控。查看指控數據無異常，進行自檢，按軟件提示，1號位置放入校準試劑船，清空2號位置，點擊開始，儀器自動運行自檢過程，完成，取每個受試者待測血清加樣至每個試劑船的位置1中。將待測校準品(135 μL)、質控物(135 μL)、樣本(80 μL)分別加入試劑船的樣本孔，將試劑船按操作要求放入儀器。點擊掃描，選擇已放入試劑船，用外置條碼掃描器，對應掃描校準品、指控物、待測樣本條碼，點擊運行，樣本檢測完成后，根據顯示樣本OD值計算其對應的抗體濃度，記錄數據。取出留存受試者樣本血清，應用化學發光法測定，采用全自動化學發光法分析儀(型號：ACCESS2,貝克曼庫爾特商貿有限公司)及貝克曼公司生產的配套FSH、LH、E2試劑盒，程序嚴格按照指令完成。得出數據并記錄。受試者均于用藥前后記錄月經第3天數據，行陰道超聲檢查(型號：3500，上海阿洛卡醫用儀器有限公司)，由同一名醫生操作，記錄雙側卵巢大小及雙側基礎AFC。

2 結果

2.1 兩組治療前后血清FSH、E2、AMH及AFC比較 治療前后血清FSH、E2、AMH及AFC比較見表1。

表1 兩組治療前后血清FSH、E2、AMH及AFC比較

2.2 兩組治療前后血清FSH、E2、AMH及AFC差值比較 治療前后血清FSH、E2、AMH及AFC差值比較見表2。

表2 兩組治療前后血清FSH、E2、AMH及AFC差值比較[中位數(四分位間距)]

注：與高齡組比較，*P<0.05。

3 討論

卵巢功能下降表現為卵子數量的減少和卵子質量的下降，其早卵泡期的血清FSH水平在10 U/L以上或兩側AMC<7個[1,2]。隨著年齡的增長，卵巢功能逐漸下降，卵母細胞胞質內線粒體數量逐漸減少，ATP含量降低，DNA變異以及非整倍體增加，卵母細胞質量及隨后形成的胚胎活性降低，不孕癥的發病率逐年升高，嚴重影響女性的生活質量[4]。此外，由于卵巢功能下降，在輔助生殖技術助孕治療中，常導致卵巢對藥物的反應性降低，獲得可用成熟卵細胞數少，優質胚胎率低，周期取消率高，臨床妊娠率低。以往許多學者對于卵巢功能儲備功能下降提出很多治療方案，如避孕藥治療、雌孕激素人工周期療法、中藥治療等，均有一定的改善效果，但療效并不確切。

生長激素是一種單肽鏈蛋白質激素，主要由垂體前葉嗜酸性細胞分泌，卵巢也可產生少量GH[5]。GH是卵巢類固醇激素生成及卵泡生長重要影響因子，GH可通過卵巢表面的生長激素受體(GHR)直接作用于卵巢，還可通過作用于胰島素樣生長因子類生長介質(IGF)及其受體對卵巢功能間接進行調節[6]，其調節生殖過程的作用機制主要為，增加顆粒細胞對Gn的敏感性及加強LH的作用，促進甾體激素和配子的生成及小卵泡發育，抑制卵泡閉鎖[7]。DHEA是由腎上腺皮質網狀帶合成分泌的一種類固醇激素，卵巢中卵泡膜細胞也可少量合成。DHEA既是雄烯二酮的前體又是過氧化物酶體增殖物激活受體α(PPARα)的基本配體，PPARα是影響脂肪酸代謝和脂肪運輸基因表達的關鍵啟動因子，對線粒體功能有著重要的影響[8]。高齡女性卵巢皮質萎縮，細胞老化，DHEA水平降低，雄激素下降，使顆粒細胞增生受限，從而導致卵泡發育障礙，數量減少，卵泡的閉鎖加速。而DHEA對人體有抗老化作用，可促進卵母細胞內DNA的修復，從而改善卵子質量。DHEA可通過增加雄激素的積聚，對靈長類動物卵巢內早卵泡期顆粒細胞的增值、發育和募集起重要作用，是卵巢竇前卵泡和竇卵泡募集的重要促進因子。此外，DHEA還可通過調節IGF-I誘導原始及次級卵泡的生長，幫助改善女性卵巢功能。

AMH是轉化生長因子-β超家族成員之一，不受促性腺激素的影響，在月經周期中變化不明顯，可以作為評估卵巢的儲備功能及預測促排卵過程中卵巢反應性的血清學標記物。Guzel等[9]提出AMH水平對于隱匿性早發性卵巢功能不全具有重要的預測價值。基礎水平的FSH、E2可作為卵巢儲備功能的評估指標。Oosterhuis等[10]提出月經周期第3天尿FSH水平與年齡正相關，測第3天尿FSH水平是一種可行且無創的檢測卵巢儲備功能的方法。但最近有文獻指出FSH作為卵巢儲備評估指標，其預測性相對滯后，對早期卵巢儲備評估靈敏度低，只有在卵巢儲備明顯降低或衰竭時才升高[4]血清E2主要來源于顆粒細胞，因此被視為卵巢儲備功能的直接指標。研究[11]認為，基礎血清雌激素提出當卵巢功能下降早期時，卵巢儲備的生長卵泡減少，分泌的抑制素及AMH下降，導致下一周期卵泡募集提前，表現為下一月經期的E2水平偏高，可作為卵巢儲備功能下降的標志。基礎AFC作為早卵泡期經陰道超聲檢測到的直徑2～10 mm的竇卵泡數量，能間接反映出卵泡池中剩余卵泡數，靈敏度和特異度高于其他檢測手段，且其預測價值可與AMH等同[12,13]。本研究顯示，低齡組DOR患者聯合應用r-GH與DHEA治療后，AMH水平明顯升高，基礎AFC明顯增多，卵巢儲備功能得到改善，高齡組僅基礎FSH水平較治療前降低，AMH及基礎卵泡數目無明顯變化，認為聯合應用r-GH和DHEA，可改善低齡女性卵巢儲備功能，而對高齡女性的卵巢儲備功能無明顯改善作用。研究[14]發現,卵巢功能下降患者應用DHEA可降低基礎FSH，增加AFC?？紤]引起該結果機制可能為低齡女性卵巢表面的GHR及胰島素樣生長因子受體較高齡女性數量多，且更為敏感，而外源性地給予甾體激素合成材料DHEA后可起到協助卵子發育及顆粒細胞增殖作用，因此低齡女性的卵巢功能異常較易得到改善。學者認為，因女性卵巢隨著年齡的增加，其表面的生長因子受體趨于閉鎖、退化，因而對于外源性生長激素治療效果不敏感，外源性給予DHEA或許可彌補因卵巢功能下降及腎上腺皮質的退化所造成的甾體激素合成材料的不足，但并不能改善高齡女性的卵巢儲備功能[15,16]。Tesarik等[17]通過對接受輔助生殖技術治療的高齡DOR患者分析得出，促排卵過程中，聯合應用生長激素，可減少流產率，提高活產率。由此推斷對于高齡女性，生長激素雖然不增加卵泡數目，但是可以改善卵子質量，進而改善妊娠結局。本文中也發現，高齡DOR女性用藥后AMH、AFC無明顯變化，但FSH水平較用藥前有下降趨勢，考慮r-GH聯合DHEA，雖不能改善高齡女性的卵巢儲備功能，但對卵子質量有一定改善作用。

總之，r-GH聯合DHEA對于DOR女性卵巢功能有一定的改善作用，相較于高齡女性，低齡女性改善效果更為明顯。卵巢儲備功能下降的女性應盡早給與個性化用藥干預。