超聲引導下細針穿刺細胞學檢查對TI-RADS4～5類結節的診斷價值

李 新，王 靜，陳海燕，劉 芳，劉蜻蜻*

（1.大理大學臨床醫學院，云南大理 671000；2.大理大學第一附屬醫院，云南大理 671000）

甲狀腺結節的發病率逐年攀升，有研究顯示甲狀腺結節患病率呈上升趨勢，尤其是20～45歲女性患病率上升速度最快〔1〕，甲狀腺結節雖然發病率高，但是大多數惡性程度低、預后好，所以盡早通過非手術的方式，在術前就明確甲狀腺結節的性質，可以有效地避免術后的一系列并發癥。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）具有方便、快捷、安全、實時性強、創傷小等優勢，更容易被廣大患者接受〔2-3〕，本研究將進一步評估US-FNAB對TI-RADS 4～5類甲狀腺結節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017年1月至2019年3月在大理大學第一附屬醫院行US-FNAB檢查并取得術后病理結果的患有TI-RADS 4～5類甲狀腺結節的病人共173例，235個結節；男30例，女143例；年齡18～69歲，平均年齡（43.5±10.4）歲。納入標準：①二維超聲下分類為TI-RADS4～5類的甲狀腺結節；②被選取的結節均有US-FNAB結果及術后病理學結果；③所有患者均于US-FNAB術前簽署知情同意書并進行血常規及凝血功能檢查，排除手術禁忌證。排除標準：①重癥甲狀腺功能亢進的患者；②合并妊娠的患者；③存在嚴重的心、肺功能不全及精神障礙不能配合檢查的患者。

將結節分為以下4組：TI-RADS 4A類40個結節，TI-RADS4B類77個結節，TI-RADS4C類101個結節，TI-RADS5類17個結節。記錄穿刺細胞學結果及術后病理結果，以術后病理結果作為金標準。

1.2方法TI-RADS分類參照Kwak等〔4〕提出的TI-RADS標準。根據甲狀腺結節的二維超聲表現，以實性結節、低回聲、微小鈣化、邊界不清、縱橫比大于1等惡性表現為依據，分為5類：1類正常甲狀腺，2類良性結節，3類良性結節可能性大，4類可疑惡性結節，5類惡性結節可能性極大。其中4類又細分為4A（有1個惡性聲像特征）、4B（有2個惡性聲像特征）、4C（有3個或4個惡性聲像特征）三類。本研究主要分析4A、4B、4C及5類甲狀腺結節。

US-FNAB病理學診斷標準參照BSRTC（Bethesda System for reporting thyroid cytopathology）分類標準。分為6類：①取材無法判斷或不滿意；②良性；③不明確的細胞非典型病變或濾泡性病變；④濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；⑤可疑惡性腫瘤；⑥惡性腫瘤〔5-6〕。本研究對TI-RADS4～5類結節依據BSRTC分類標準，將良性、不明確的細胞非典型病變或濾泡性病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤歸為良性，將可疑惡性腫瘤、惡性腫瘤歸為惡性，同時剔除取材無法判斷或不滿意的病例。

1.3儀器的選擇采用Toshiba-Aplio500高頻彩色多普勒超聲診斷儀，14L5線陣探頭，頻率5～14 MHz。囑患者取仰臥位，頭部后仰，肩下墊枕，充分暴露頸部，穿刺期間禁止做吞咽及說話動作。常規消毒頸前區皮膚。選取7號針頭及10 mL注射器，超聲引導下實時監測進針點并適當調節角度，避開大血管，直至針尖到達結節內，每個結節穿刺2～4次。穿刺后囑患者于休息區觀察30 min，無異常后方可離開。

1.4統計學處理以術后病理結果為金標準，用SPSS17.0軟件處理，采用χ2檢驗方法，分析US-FNAB的診斷效能，P＜0.05為差異有統計學意義。分別計算4組結節US-FNAB的診斷特異度、靈敏度、陰性預測值、陽性預測值。評價應用US-FNAB對TI-RADS4～5類甲狀腺結節的診斷價值。

2 結果

在235個結節中，最終經手術病理證實良性結節49例，惡性結節186例，其中乳頭狀癌占96.24%（179/186），US-FNAB對TI-RADS 4～5類甲狀腺結節的診斷靈敏性為95.74%（180/188），特異度為91.49%（43/47），陽性預測值為97.83%（180/184），陰性預測值為84.31%（43/51），4組結節US-FNAB細胞學結果的準確性與術后病理結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 TI-RADS4～5類結節的US-FNAB病理檢查與 術后病理檢查結果對照（病灶數）

表2 US-FNAB對TI-RADS4～5類結節的診斷價值

3 討論

本研究發現甲狀腺結節的發病女性患者多于男性，且以40～60歲發病居多，因此40歲以上的女性應注意甲狀腺結節的篩查。患者年齡分布見圖1。

圖1 患者年齡分布

甲狀腺結節發病率高，但惡性腫瘤僅占7%～15%，本研究中良性結節多數為結節性甲狀腺腫，惡性結節多數為甲狀腺乳頭狀癌，與汪虹等〔7〕關于我國目前甲狀腺癌的病理分類研究相符合。過去很多患者因甲狀腺良性結節而采取甲狀腺根治術，原因就是不能在術前有效地判斷甲狀腺結節的性質，這對患者今后的生活質量有很大影響。所以在術前及時明確甲狀腺結節的性質是非常重要的。US-FNAB是術前評估甲狀腺結節敏感度、特異度較高的方法，被美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）、美國臨床內分泌醫師學會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）、歐洲甲狀腺學會（European Thyroid Association，ETA）、美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和中華醫學會等國內外機構所制定指南推薦，具有豐富的循證醫學證據，原則上臨床決策宜以活檢結果為基礎〔8〕。

但US-FNAB檢查過程中應注意兩點問題：①二維超聲檢查傾向惡性的結節而US-FNAB細胞學結果是良性時，應囑患者再次穿刺，以免因為穿刺位置偏差而漏診，該問題由有經驗的醫師操作發生率很低；最新研究發現對于富血供甲狀腺結節更宜采用25G穿刺針行US-FNAB，而對于乏血供甲狀腺結節更宜采用23G穿刺針行US-FNAB〔9〕。直徑＜7 mm的甲狀腺結節建議細針穿刺活檢，必要時可聯合粗針穿刺，直徑＞7 mm的甲狀腺結節建議粗針穿刺活檢，準確率較高〔10〕。細針抽吸簡潔、安全，但準確度較粗針穿刺低，而粗針穿刺雖準確度高，但安全性相對低于細針抽吸，當聯合使用時診斷結果與術后病理診斷的符合率可達97.2%〔11-12〕。②為避免穿刺結節和術后取得病理的結節不是同一結節，應注意科室之間的有效溝通。否則會對數據分析帶來誤差。

本文研究發現US-FNAB對TI-RADS4～5類甲狀腺結節的診斷靈敏性為95.74%（180/188），特異度為91.49%（43/47），陽性預測值為97.83%（180/184），陰性預測值為84.31%（43/51），部分分組靈敏性或特異性偏低系樣本量少造成，4組結節US-FNAB細胞學結果的準確性與術后病理結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），故US-FNAB對甲狀腺TI-RADS 4～5類結節有很好術前診斷效能，值得臨床推廣。