替格瑞洛用于氯吡格雷抵抗的急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療術后的效果分析

鄒東勇 蔣 波（中山大學附屬第五醫院 珠海 519000）

經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）的過程可引起血管內皮損傷，使機體凝血系統和血管內炎癥反應被激活，從而引起血栓形成，故PCI前后抗血小板聚集和抗炎治療十分重要[1]。臨床上常用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集治療，但由于遺傳、劑量等原因，部分患者體內的血小板對氯吡格雷反應降低或不反應，發生氯吡格雷抵抗（Clopidogrel resistance，CPGR），使治療后易再次發生血栓[1]。替格瑞洛為一種血小板聚集抑制劑，可通過P2Y12受體拮抗的途徑發揮抗血小板聚集作用，同時具有抗炎作用[2]。因此，對存在CPGR患者行替格瑞洛治療可能會有效發揮抗血小板聚集及改善炎癥反應等作用。故本文研究了替格瑞洛用于CPGR的急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者 PCI術后的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年2月—2019年2月于我院行PCI且存在CPGR的AMI患者68例，按簡單隨機化法分為觀察組和對照組，各34例。對照組男性19例，女性15例；平均年齡（62.57±5.32）歲；平均 BMI（23.56±1.39）kg/m2；高危因素：高血壓23例，糖尿病25例，高血脂18例，吸煙18例；梗死血管：前降支13例，回旋支10例，右冠脈11例。觀察組男性20例，女性14 例；平均年齡（63.47±5.12）歲；平均 BMI（24.07±1.18）kg/m2；高危因素：高血壓25例，糖尿病24例，高血脂19例，吸煙20例；梗死血管：前降支14例，回旋支10例，右冠脈10例。兩組以上一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

本研究經醫院倫理委員會的同意，且所有患者家屬均簽署知情同意書。納入標準：①既往無AMI發作史；②從發病到入院的時間間隔小于6 h；③入院前未使用藥物治療。排除標準：①嚴重心源性休克或感染者；②存在血液系統疾病者；③合并惡性腫瘤者；④對研究使用藥物過敏者。

1.2 治療方法：兩組均在PCI術前行肝素100 IU/kg靜脈推注抗凝，對照組在此基礎上術前行阿司匹林片（德國Bayer公司，國藥準字BJ20252，100 mg/片）300 mg口服治療，術后行阿司匹林片100 mg口服，1次/d；觀察組在對照組的基礎上，術前加用替格瑞洛片（AstraZeneca AB，國藥準字 J20171077，90 mg×14片）180mg口服治療，術后加用替格瑞洛片90mg口服，2次/d。兩組均連續治療一周，并連續隨訪6個月。

1.3 觀察指標與評價標準：觀察比較兩組血小板聚集率（Platelet aggregation rate，PAR）、炎癥因子及主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）的情況。

分別于PCI術前、術后2 h、術后1 d及術后7 d采取患者空腹血，對兩組的PAR進行比較；分別于PCI術前及術后對兩組白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及 C 反應蛋白（CRP）等炎癥因子進行比較；PCI術后對兩組進行6個月隨訪，比較兩組急性心肌梗死、心力衰竭、頑固性心絞痛、心源性猝死及支架內血栓等MACE發生率的情況。

1.4 統計學方法：使用SPSS20.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PAR的比較：觀察組術后PAR低于對照組，兩組比較有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PAR的比較（±s）

表1 兩組PAR的比較（±s）

組別 例數 術前 術后2 h 術后1 d 術后7 d觀察組對照組34 34 tP 60.72±7.24 60.03±8.22 0.367 0.715 50.21±8.57 56.81±7.39 3.401 0.001 46.63±7.11 55.25±7.86 4.742＜0.001 38.52±7.15 49.81±6.89 6.630＜0.001

2.2 兩組炎癥因子的比較：兩組術后IL-6、TNF-α及CRP水平均升高，但觀察組水平低于對照組，兩組比較有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子的比較（±s）

表2 兩組炎癥因子的比較（±s）

組別 IL-6（pg/mL） TNF-α（pmol/L） CRP（mg/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=34）對照組（n=34）tP 4.51±0.58 4.48±0.55 0.219 0.827 5.73±0.65 7.85±0.87 11.383＜0.001 7.08±0.84 7.11±0.86 0.146 0.885 8.95±0.96 12.26±1.31 11.884＜0.001 6.08±0.71 6.09±0.68 0.059 0.953 8.16±0.95 13.27±1.93 13.851＜0.001

2.3 兩組MACE發生率的比較：觀察組MACE發生率為8.82%，低于對照組的29.41%，兩組比較有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MACE發生率的比較[n（%）]

3 討論

AMI為機體冠脈內不穩定的動脈斑塊破裂致血栓形成，阻塞冠脈引起的常見心血管疾病，PCI為其最有效的方法[2]。但PCI會損傷血管內皮，激活凝血系統，增強血小板活性，故PCI前后抗血小板聚集治療十分重要；同時治療可激活血管內的炎癥反應，促進動脈斑塊的破裂，加重血栓形成，故PCI前后抗炎治療也十分重要。臨床常使用“阿司匹林+氯吡格雷”雙聯方案抗血小板聚集治療，由于氯吡格雷作用的個體差異較大，部分患者常出現CPGR，致術后抗血小板聚集治療效果較差，增加了MACE的風險。替格瑞洛為一種新型的血小板聚集抑制劑，其不僅具有抗血小板聚集的作用，還有抗炎作用，故本院選用了替格瑞洛對有CPGR的AMI患者進行治療，并研究其在PCI術后對改善患者血小板聚集、炎癥反應及MACE的效果。

替格瑞洛為一種新型的口服小分子抗血小板聚集藥物，其能可逆的與腺苷二磷酸受體P2Y12進行結合，從而阻斷腺苷二磷酸介導的血小板聚集，降低機體血小板的活性，減少血栓的形成。與氯吡格雷相比，其為非前體藥物，無需代謝可直接發揮抑制血小板的作用，故其起效更快；且由于其可逆地結合P2Y12受體，使機體血小板功能在用藥后及時恢復，從而降低出血的風險；同時，其還具有不易出現藥物抵抗等優勢[3-4]。

PCI過程會損傷機體血管內皮，同時術后機體會發生應激反應，致機體內血小板聚集，引發血栓形成，影響PCI效果。PAR為血小板聚集率，可直接反應機體血小板聚集的情況。本研究顯示，PCI術后觀察組PAR低于對照組（P＜0.05），說明對CPGR的AMI患者行替格瑞洛治療能有效抑制血小板的聚集。分析原因為替格瑞洛無需通過肝臟活化過程，吸收速度更快，作用時間更持久，同時其為一種可逆的P2Y12受體抑制劑，在停藥后能及時恢復血小板正常的凝聚功能，從而有效降低PAR[4]。

PCI過程中由于球囊和支架的機械損傷等，致機體發生炎癥反應，影響粥樣斑塊的形成和破裂，促使血栓形成，影響治療效果。IL-6、TNF-α及CRP為常見的炎性指標，本研究顯示，PCI術后觀察組IL-6、TNF-α及CRP水平均低于對照組（P＜0.05），說明對CPGR的AMI患者行替格瑞洛治療能有效降低PCI后的炎癥水平。分析原因為替格瑞洛可對內源性抗炎物質腺苷的攝取產生抑制作用，從而減輕炎癥反應，同時其可通過減少機體內血小板和白細胞之間的相互作用，對白細胞的激活和浸潤產生抑制，從而抑制炎癥反應的發生[5]。此外，本研究顯示，觀察組PCI后隨訪的MACE發生率低于對照組（P＜0.05），說明對CPGR的AMI患者行替格瑞洛治療能減少MACE的發生。分析原因為替格瑞洛能快速發揮抗血小板聚集作用，可及時有效地再通機體血管，改善患者心肌微循環，控制梗死的擴展，從而有效改善預后，減少MACE的發生。綜上所述，替格瑞洛用于CPGR的AMI患者PCI術后可有效抑制血小板的聚集，改善患者炎癥水平，且MACE發生率較低，值得臨床推廣。