術前單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值對冠心病PCI術后患者預后的預測

張增磊，鄭穎穎，唐俊楠，郭倩倩，張建朝，宋風華，程夢蝶，蔣麗珠，王 凱，柏 巖，劉志煜，尹姍姍，張金盈

1)鄭州大學第一附屬醫院心血管內科 鄭州450052 2)河南省心臟損傷修復重點實驗室 鄭州450052 3)河南省醫學科學院 鄭州 450003

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)在發達國家是致殘和致死的主要原因[1-2]。在過去的幾十年里，中國的冠心病發病率也大幅增加[3]。盡管抗凝藥物和經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)在冠心病的治療中取得了重大突破，但冠心病依然嚴重威脅著廣大人民群眾的健康[4]。研究[5-6]表明炎癥是冠心病的一個重要特征，并且對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的進展以及PCI術后不良心血管事件的發生有重要影響。研究[7]表明，單核細胞及其衍生的巨噬細胞在冠心病的發生發展過程中發揮重要作用；在炎性細胞因子的作用下，單核細胞可透過血管內皮細胞到達血管內膜，然后分化為巨噬細胞并攝取脂質，從而引起粥樣硬化斑塊的形成。高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)可刺激內皮細胞產生一氧化氮、減少內皮細胞活性氧的生成，從而抑制內皮細胞的炎癥反應，發揮血管保護作用[8-10]。流行病學研究[11]表明HDL-C水平降低與冠心病和心肌梗死風險增加有關。最近，單核細胞與HDL-C比值(monocyte-to-high density lipoprotein cholesterol ratio,MHR)作為一個新的標志物受到廣泛關注，MHR水平可用作急性冠脈綜合征患者預后的獨立預測因子[12]。目前MHR用于預測冠心病PCI術后患者預后的研究還不夠深入。因此本研究探討了炎癥指標MHR對冠心病PCI術后患者預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2013年1月至2017年12月就診于鄭州大學第一附屬醫院的3 561例冠心病患者。納入標準：①年齡≥18歲。②冠脈造影證實至少有一處主要冠狀動脈血管狹窄>50%。③至少有一項冠心病的典型癥狀(胸悶或心絞痛等)。④均接受PCI治療且至少置入1枚支架。排除標準：①合并先天性心臟病、肺源性心臟病、肥厚性梗阻性心肌病、嚴重的心臟瓣膜性疾病。②合并嚴重肝、腎功能不全。③合并甲狀腺功能亢進、貧血。④出血風險高。⑤合并嚴重感染性疾病或惡行腫瘤。本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR1800019699，并經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2臨床資料的收集回顧性收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、左室射血分數(LVEF)等，血肌酐、尿酸、低密度脂蛋白(LDL-C)、HDL-C、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、單核細胞計數等血生化指標。血生化檢查均在入院24 h內且PCI之前由該院檢驗科完成。

1.3隨訪PCI術后開始規律隨訪。采用電話、信件以及診室復查等形式進行隨訪，直至發生終點事件或研究結束。隨訪截止日期為2019年6月。終點事件為主要不良心腦血管事件(MACCE)。MACCE定義為心源性死亡、再發心肌梗死、靶血管重建及腦卒中的復合終點。

1.4MHR的計算依據術前血常規及血脂指標計算MHR。MHR=單核細胞計數(×109個/L)/血清HDL-C水平(mmol/L)。

1.5統計學處理采用SPSS 22.0分析數據。不同隨訪結局患者基本臨床資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗或χ2檢驗；采用Cox 回歸分析評價術前MHR與冠心病PCI術后患者預后MACCE發生的關系。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1不同隨訪結局患者臨床資料的比較隨訪時間為(37.59±22.24)個月，520例發生MACCE，3 041例未發生。兩組患者臨床資料的比較見表1。MACCE組年齡、心率、血糖、MHR均高于非MACCE組，LVEF低于非MACCE組(P<0.05)；兩組性別構成、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、血壓，血清尿素、肌酐、尿酸、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2單因素Cox回歸分析結果將術前MHR水平作為自變量，以MACCE作為終點事件,進行Cox回歸，結果顯示，隨著術前MHR水平的升高，MACCE風險增加(HR=1.316，95%CI=1.126～1.539)。

2.3多因素Cox回歸分析結果根據前述分析結果和臨床經驗選取變量。共線性分析結果顯示，性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史，血清尿素、TG、HDL-C、LDL-C水平和MHR的方差膨脹因子(VIF)分別為1.390、1.090、1.712、1.523、1.040、1.045、1.010、1.140、1.353、1.064、1.220，表明不存在明顯的共線性。最終以性別構成、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史為調整因素，以血清尿素、TG、HDL-C、LDL-C水平，以及MHR作為自變量，采用逐步法，進行Cox回歸分析，結果(表2)顯示, 術前MHR水平升高是冠心病PCI術后患者預后MACCE的危險因素。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1 mmHg=0.133 kPa

表2 多因素Cox回歸分析結果

3 討論

MHR是一個炎癥指標。Cagdas等[12]認為MHR可以反映促動脈粥樣硬化因素和抗動脈粥樣硬化因素之間的平衡，并能用于預測急性冠脈綜合征的預后。Kanbay等[13]的研究結果表明在慢性腎病隨訪期間，MHR可以用來預測主要心血管事件的發生風險。本研究進一步探討了術前MHR與冠心病PCI術后患者預后的關系。

近年來，大量基礎研究和臨床試驗[6,14]均表明炎癥在冠狀動脈粥樣硬化的發生、發展過程中扮演了重要角色。當血管內皮細胞功能異常時會表達白細胞黏附分子，循環的單核細胞可以黏附于異常的血管內皮，從而參與動脈粥樣硬化斑塊的形成[15]。單核細胞也可以在炎癥細胞因子的作用下分化為巨噬細胞；而已有證據[16]表明， 從最早的病變(脂肪帶)到復雜斑塊的形成，巨噬細胞是動脈粥樣硬化形成所有階段的驅動力。高密度脂蛋白(HDL)可以通過逆向轉運系統發揮抗動脈粥樣硬化作用，作為HDL的一個子類，HDL3可以從冠脈粥樣硬化斑塊中吸收膽固醇[17]。也有研究[18]發現，HDL還可以通過抑制單核細胞的活化及其祖細胞的增殖分化來發揮心血管保護作用。

本研究發現，PCI術后發生MACCE的患者術前MHR顯著高于未發生MACCE的患者，Cox回歸分析結果表明術前MHR水平升高是冠心病PCI術后患者預后發生MACCE的危險因素，提示術前MHR對冠心病PCI術后患者預后具有預測價值。本研究尚存在一定局限性，首先本研究為單中心、回顧性研究，患者分布較離散，結論還需要多中心大規模的研究來進一步證實；另外，我們只分析了術前MHR與冠心病PCI術后患者預后的關系，其深層機制仍待進一步探究。

綜上所述，術前MHR可以預測冠心病PCI術后患者預后MACCE的發生風險，在臨床上可用于早期高危人群的危險分層，輔助冠心病患者個體化治療方案的制定。