血肌酐水平對(duì)腎功能正常的冠心病PCI術(shù)后患者預(yù)后的影響

王 凱，鄭穎穎，唐俊楠，郭倩倩，張建朝，程夢(mèng)蝶，宋風(fēng)華，蔣麗珠，劉志煜，柏 巖，尹姍姍，張金盈

1) 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州450052 2)河南省心臟損傷修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州450052 3)河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 450003

我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)的發(fā)病率及死亡率逐年增加，給社會(huì)及家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。以往研究[2]表明冠心病合并慢性腎功能不全患者主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于腎功能正常患者。肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，血肌酐是反映腎功能的常用標(biāo)志物。既往研究[3-4]表明血肌酐水平異常與冠心病患者的長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)，血肌酐升高的患者長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。王雨等[5]的研究表明，腎功能正常的冠心病患者Gensini評(píng)分隨血肌酐水平的增加而逐漸增加。然而，腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，當(dāng)腎功能輕度受損時(shí)，血肌酐水平仍可在正常范圍內(nèi)[6]。本研究通過(guò)對(duì)腎功能正常的冠心病患者PCI術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，探討血肌酐水平對(duì)其預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象連續(xù)納入2013年1月至2017年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行PCI的冠心病患者3 561例。腎功能正常判定標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)腎臟疾病病史，且男性血肌酐水平<136 μmol/L，女性<120 μmol/L[7]。排除伴有嚴(yán)重心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚性梗阻性心臟病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肝腎功能不全、惡性腫瘤、造血功能異常及臨床和隨訪資料不完整者。最終納入研究對(duì)象3 255例。本研究為大型回顧性隊(duì)列研究，已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR1800019699)，并經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2資料收集收集患者年齡、性別、心率、吸煙飲酒史、高血壓病史、糖尿病史等信息。收集患者入院時(shí)血糖、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、尿素、尿酸、肌酐等實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。收集患者藥物使用情況、介入治療過(guò)程及影像學(xué)資料。造影結(jié)果及術(shù)式選擇由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生判斷、決定。

1.3隨訪隨訪方式主要有電話(huà)隨訪、門(mén)診隨訪，至少隨訪1 a，隨訪截止日期為2019年6月。以心源性死亡為終點(diǎn)事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。不同隨訪結(jié)局患者臨床資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Cox 回歸模型分析血肌酐水平對(duì)腎功能正常的冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心源性死亡的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同隨訪結(jié)局患者臨床資料的比較本組隨訪時(shí)間為(37.59±22.24)個(gè)月，存活3 188例，心源性死亡67例。心源性死亡組男性患者比例、年齡，血肌酐、尿素水平高于存活組，血清HDL-C水平低于存活組(P<0.05)；兩組高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、心率，血清尿酸、TC、TG、LDL-C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 存活組與心源性死亡組患者臨床資料的比較

2.2單因素Cox回歸分析結(jié)果以術(shù)前血肌酐水平作為自變量，以心源性死亡作為終點(diǎn)事件，進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，隨著術(shù)前血肌酐水平的升高，腎功能正常的冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 (HR=1.029, 95%CI=1.012～1.046)。

2.3多因素Cox回歸分析結(jié)果根據(jù)2.1、2.2分析結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)選取變量。共線(xiàn)性診斷結(jié)果顯示，年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史，血尿素、肌酐、TG、HDL-C、LDL-C水平的方差膨脹因子(VIF)在1.030～1.576,提示不存在明顯的共線(xiàn)性。多因素Cox回歸中，最終以年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史為調(diào)整因素，以血肌酐、尿素、TG、HDL-C、LDL-C水平為解釋變量，采用逐步法進(jìn)行回歸，結(jié)果(表2)顯示，術(shù)前血肌酐水平升高是冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的危險(xiǎn)因素(HR=1.023, 95%CI=1.003～1.044)。

表2 多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

冠心病是由于脂代謝紊亂、免疫炎癥反應(yīng)、遺傳等因素引起的復(fù)雜的慢性炎癥性疾病[8-10]。血清肌酐有外源性和內(nèi)源性?xún)煞N來(lái)源，主要由腎臟清除。研究[11]表明，血肌酐水平升高和肌酐清除能力下降與糖尿病、脂代謝紊亂、心血管疾病等多種疾病的發(fā)生及進(jìn)展有關(guān)。研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，腎功能不全患者心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Onat等[14]的研究表明，男性血肌酐水平與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈線(xiàn)性關(guān)系，女性血肌酐水平與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈U形曲線(xiàn)關(guān)系。王雨等[5]的研究表明，腎功能正常的冠心病患者血肌酐水平與冠脈狹窄程度密切相關(guān)。在本研究中，我們探討了在腎功能正常的冠心病患者中，血肌酐水平與其PCI術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系。

本研究是大型回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，基線(xiàn)血肌酐水平升高是腎功能正常的冠心病患者PCI術(shù)后心源性死亡的危險(xiǎn)因素，基線(xiàn)血肌酐水平對(duì)該類(lèi)患者PCI長(zhǎng)期預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。目前關(guān)于血肌酐升高增加冠心病患者PCI術(shù)后不良預(yù)后的相關(guān)機(jī)制仍不明確，可能的原因有以下幾點(diǎn)。①血肌酐升高可引起左心室肥厚，心肌發(fā)生纖維化，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加，致使心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。②血肌酐升高引起的左心室肥厚可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備減少，使心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。③血肌酐升高時(shí)，交感神經(jīng)活性及腎素血管緊張素活性增加，血管緊張素可刺激超氧化物、IL-6及其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而抑制血管平滑肌的收縮，抑制血小板聚集，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[17]。④血肌酐升高還可引起脂代謝異常，使冠狀動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積加重，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[18]。本研究是單中心、大樣本、回顧性研究，結(jié)論還需大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。另外本研究?jī)H對(duì)入院時(shí)空腹血肌酐水平進(jìn)行分析，缺乏血肌酐水平變化的資料。血肌酐對(duì)冠心病患者預(yù)后影響的確切機(jī)制還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，即使腎功能正常，血肌酐水平升高仍然能增加冠心病患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；基線(xiàn)血肌酐水平對(duì)冠心病患者PCI的長(zhǎng)期預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。與其他生物學(xué)標(biāo)志物相比，肌酐是腎功能檢測(cè)項(xiàng)目之一，經(jīng)濟(jì)方便，容易獲取和監(jiān)測(cè)，不增加額外費(fèi)用，因此可以在一定程度上應(yīng)用血肌酐早期識(shí)別高危人群，加強(qiáng)對(duì)高危人群的隨訪，避免不良預(yù)后的發(fā)生。