全麻甲狀腺癌根治術患者蘇醒期譫妄發生的列線圖預測模型的建立

王永波，盧秀波，張清君，林素紅，陳亞麗

鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科 鄭州 450052

全麻下腫瘤根治手術作為一種治療甲狀腺癌的主要手段，能有效清除癌灶。文獻[1]報道，全麻蘇醒期譫妄是患者術后常見并發癥之一，其發生率達10%～37%。譫妄可致患者術后精神錯亂、焦慮、易怒、人格行為改變和短期記憶功能障礙，部分可能出現長期認知功能障礙，影響甲狀腺癌患者預后。列線圖(Nomogram)是一種臨床事件個體化預測的統計學模型，能對Cox或logistic回歸模型中各影響因素對應變量的貢獻度進行單項評分和合計總分，基于總分的對應概率預測個體臨床事件的發生風險[2]。本研究以行全麻甲狀腺癌根治術的255例患者為研究對象，建立能夠評估蘇醒期譫妄發生的Nomogram預測模型，從而為預防甲狀腺癌術后譫妄提供指導。

1 對象與方法

1.1研究對象選取本院甲狀腺外科2015年1月至2018年12月收治、行全麻甲狀腺癌根治術的患者255例。納入標準：①經臨床查體、病理檢查和影像學診斷確診為甲狀腺癌。②符合全麻下甲狀腺癌根治術適應證。③年齡≥18歲。④手術全麻方案相同。⑤術后轉入PACU。排除標準：①術前1周內有激素服用史。②伴有風濕活動、急性感染和傳染性疾病。③伴有糖尿病、免疫或神經系統疾病。④伴有認知功能障礙或精神疾病。⑤拒絕或中止參與本研究。全部患者及其家屬均簽訂知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2研究對象基本情況的采集自行設計臨床調查病例報告表，采集以下信息：①患者的人口學及一般資料，包括性別、年齡、體重指數(BMI)、腫瘤位置、腫瘤TNM分期、腫瘤直徑、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、是否伴有各項基礎疾病等。②患者麻醉及手術情況，包括麻醉藥物用量、術中出血量、手術時間、術后并發癥、脈搏血氧飽和度、收縮壓、舒張壓和心率等。②患者術后情況，包括睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間、手術結束至轉入PACU有無術后并發癥等，并使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者蘇醒后疼痛程度(總分0～10分)。

1.3蘇醒后譫妄的評估使用Gaudreau等[3]設計的Nu-DESC量表評估麻醉蘇醒期患者是否發生譫妄，該量表包括定向力障礙、行為異常、交流異常、錯覺/幻覺、精神運動遲緩5項臨床特征，每項計0～2分，“無=0分，有=1分，重度=2分”，總分為10分，總分≥2分為譫妄。由3名護士(其中一名為護士長)組成評估小組，評估前均接受2周培訓，培訓內容主要為掌握術后譫妄臨床癥狀和使用Nu-DESC量表。評估小組于患者符合PACU轉出標準時，于PACU床旁對其進行評分、記錄。采取2名護士互盲評分，意見不統一時，由護士長確認最終結果。255例患者基于此標準分為非譫妄組和譫妄組。

1.4數據處理及譫妄Nomogram預測模型的建立采用SPSS 24.0和R 3.5.2軟件處理數據。根據數據特征和分布特點，采用兩獨立樣本t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗比較非譫妄組和譫妄組各項指標的差異；采用logistic回歸分析譫妄發生的影響因素；以蘇醒期是否發生譫妄為因變量，以logistic回歸篩選出的變量為預測變量，應用R語言建立Nomogram預測模型。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者各項指標的比較255例患者中69(27.06%)例發生譫妄。非譫妄組和譫妄組患者在年齡、BMI、ASA分級、麻醉藥物用量、有無術后并發癥、拔管時間、PACU停留時間和蘇醒后VAS評分方面差異均有統計學意義，見表1。

表1 非譫妄組和譫妄組患者各項指標的比較

續表1

2.2甲狀腺癌患者全麻根治術蘇醒期譫妄發生影響因素的logistic回歸分析以蘇醒期是否發生譫妄為因變量，以單因素比較有統計學意義的變量[年齡、BMI、ASA分級(Ⅰ級=1，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3)、麻醉藥物用量、有無術后并發癥(無=0，有=1)、拔管時間、PACU停留時間和蘇醒后VAS評分]為自變量行logistic回歸分析，自變量α入=0.05，α出=0.10，采用逐步法進行回歸分析，結果顯示年齡、ASA分級、麻醉藥物用量、拔管時間和PACU停留時間均是甲狀腺癌患者蘇醒期譫妄發生的影響因素，見表2。

表2 甲狀腺癌患者全麻根治術蘇醒期譫妄發生影響因素的logistic回歸分析

2.3甲狀腺癌患者全麻根治術蘇醒期譫妄發生的Nomogram預測模型Nomogram模型各因素評分和風險見圖1。模型風險總分為123～182，風險率為0.001～0.999；總分越高，全麻甲狀腺癌根治術患者蘇醒后發生譫妄的風險越高。

2.4Nomogram預測模型預測效能評價基于Nomogram分析結果，對風險總分行ROC曲線分析，結果顯示ROC曲線下面積為0.878，95%CI=0.820～0.936(P<0.001)，見圖2。

圖1 全麻甲狀腺癌根治術患者蘇醒期譫妄發生風險的Nomogram

圖2 利用Nomogram預測模型預測甲狀腺癌患者全麻根治術蘇醒期譫妄發生的ROC曲線

3 討論

本研究結果顯示，255例全麻甲狀腺癌根治術患者蘇醒期發生譫妄69例，比例達27.06%，與文獻[4]結果相符，說明全麻甲狀腺癌根治術蘇醒期譫妄風險較高。文獻[5-11]表明，Nomogram分析能對腫瘤術后死亡、睡眠呼吸暫停、糖尿病視網膜病變、2型糖尿病和骨質疏松骨折等臨床事件的發生進行直觀、可視化和個體化的預后風險評估。傳統評估患者蘇醒期譫妄風險主要選擇logistic回歸分析，對患者蘇醒期譫妄危險因素具有較好的預測效果，但計算預測P值需要代入各影響因素至logistic回歸方程運算，無法實現風險評估模型的可視化操作。Nomogram分析能夠對甲狀腺癌患者個體蘇醒期發生譫妄事件風險構建圖形化統計學預測模型，簡單通過查找各影響因素對應評分，再合計總分匹配到預測P值，計算方式簡單、直觀、可視。

本研究為構建Nomogram預測模型，先對非譫妄組和譫妄組患者各項指標進行比較及logistic回歸分析，得出年齡、ASA分級、麻醉藥物用量、拔管時間和PACU停留時間均是甲狀腺癌患者蘇醒期譫妄發生的影響因素。甲狀腺癌患者年齡越高，其蘇醒期譫妄發生風險越高(OR=1.980)，結果與穆雪俠等[12]的結論相符，說明甲狀腺癌患者年齡越大，全麻腫瘤根治術后蘇醒期譫妄發生率越高，可能原因為老年患者睡眠質量、機體對手術切口疼痛耐受性和代謝麻醉藥物能力較差，容易誘發蘇醒期譫妄。其次，麻醉藥物用量越高，甲狀腺癌患者蘇醒期譫妄發生風險越高(OR=1.032)，說明麻醉藥物使用劑量可影響患者蘇醒期譫妄發生；丁紅等[13]研究證明全麻患者蘇醒期意識受體內殘余麻醉藥物影響，使用麻醉藥物劑量越高，患者術后精神運動性遲緩程度越明顯。再次，患者入PACU后蘇醒期拔管時間(OR=1.625)和PACU停留時間(OR=1.447)越長，蘇醒期譫妄發生風險越高，反映出術后外部刺激可能直接影響患者蘇醒期譫妄發生，推測患者在PACU觀察期間，氣管導管、尿管及其他引流管對其產生刺激，加之幽閉PACU環境給患者心理造成孤寂感，PACU停留時間和拔管時間過久，可致患者產生激躁、叫喊、呻吟等應激表現，從而產生譫妄，符合張鐵英等[14]研究中全麻患者負性心理與蘇醒期譫妄發生率存在相關性的結論。最后，甲狀腺癌患者術前ASA高者蘇醒期譫妄發生風險高(OR=4.029)，這是因為ASA分級Ⅰ級和Ⅱ級患者麻醉和手術耐受力良好，麻醉蘇醒期恢復平穩，Ⅲ級患者麻醉危險性較高，麻醉期間譫妄等并發癥發生率較高。

本研究基于logistic回歸得出的影響因素構建Nomogram預測模型，得到模型風險總分為123～182，風險率為0.001～0.999；風險總分越高，發生譫妄的風險越高。通過查看Nomogram預測模型，可得到某一患者蘇醒期發生譫妄的概率，實現對全麻甲狀腺癌根治術患者蘇醒期譫妄評估的直觀預測，方便風險評估。同時，ROC曲線分析結果顯示，本研究構建模型風險總評分預測能力的曲線下面積為0.878，說明預測效能較好。

綜上所述，年齡、ASA分級、麻醉藥物用量、拔管時間和PACU停留時間均是全麻甲狀腺癌根治術蘇醒期譫妄發生的影響因素，基于這些影響因素構建的Nomogram預測模型，可實現對全麻甲狀腺癌根治術蘇醒期譫妄發生的可視化圖形預測。但基于研究條件所限，本研究僅對全麻甲狀腺癌根治術患者蘇醒期譫妄發生情況進行研究，未將局麻患者和全麻患者進行對比；同時選取患者樣本量較小，未能探究更多的蘇醒期譫妄發生的影響因素，造成研究結果具有一定局限性，需進一步選用多中心大樣本進行驗證以完善模型。