米諾環素治療急性腦卒中效果的meta分析

趙黎陽，劉 揚，張 昕，李 喆，薛孟周

1)鄭州大學第二附屬醫院腦血管病科 鄭州 450014 2)鄭州大學醫學科學院 鄭州 450052

腦卒中是一種嚴重的腦血管疾病，是導致人類死亡的首要原因[1]，目前雖然在腦卒中的治療方面取得了很大的進步，但腦卒中在世界范圍內的發病率和病死率依然很高[2]。米諾環素是一種半合成的第2代四環素類抗生素，由于其易透過血腦屏障，在缺血性和出血性腦卒中動物模型中被視為一種神經保護劑[3-4]。研究[5-6]表明米諾環素除了具有抗炎作用外，還具有抗凋亡作用，而且可以減輕組織纖溶酶原激活劑的效應。因此米諾環素應用前景廣泛。大多數米諾環素的療效數據都涉及動物研究，而來自人類研究的數據[7-8]仍然很少，其有效性的科學依據及安全性并未完全得到循證醫學證實。本研究綜合動物實驗和臨床研究數據對米諾環素治療急性腦卒中的療效進行了系統評價、分析，旨在為臨床工作提供理論依據。

1 資料與方法

1.1文獻的納入與排除納入標準如下。臨床資料：①隨機對照研究。②米諾環素與安慰劑對急性腦卒中患者神經保護作用的比較研究。③臨床結局數據的完整性好，包括美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)、改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)、巴氏量表(Barthel index,BI)評分。④成人患者(>18歲)。動物實驗資料：①腦出血模型為自體血腦出血模型或者膠原酶模型。②結局指標為梗死體積、腦水腫體積或病灶體積。③米諾環素與安慰劑對急性腦卒中神經保護作用的比較研究。

排除標準：①細胞/組織缺血或出血模型的研究。②實驗動物的數量無法確定。③非隨機對照研究。④質量差以及相關數據無法提取的研究。⑤重復發表、綜述、會議、經驗總結、個案報道等文獻。

嚴格按照納入、排除標準，在中國知網、萬方、PubMed、Web of Science、Cochrane Library和Embase數據庫檢索有關米諾環素與腦卒中的臨床研究以及動物實驗，收集2019年1月之前發表的原創文章。檢索關鍵詞為“米諾環素”和“腦卒中”或“腦缺血”或“腦出血”，“minocycline”和“stroke”或“cerebrovascular disease”或“cerebral ischemia”或“hemorrhagic stroke”或“intracerebral hemorrhage”或“ischemic stroke”。

1.2數據的提取及質量評價研究者進行數據的提取，如有分歧則共同討論解決。對于臨床研究，提取總體研究設計、作者、國家、發表年份、樣本量(治療組/對照組)、劑量、給藥途徑、結局指標等信息。對于動物實驗提取作者、國家、發表年份、動物模型及品種、結局指標等信息。

由2名獨立的評價者對納入的臨床研究進行質量評價并交叉核對，如有分歧則共同討論解決。根據Cochrane系統評價手冊[9]進行方法學質量評價，評價要點：①隨機序列產生方法。②是否分配隱蔽。③研究過程是否采用雙盲。④研究結果是否進行盲法評價。⑤結果數據是否完整。⑥是否避免選擇性結果報告。⑦是否避免了其他偏倚。

由另外2名獨立的評價者對納入的動物實驗進行質量評價并交叉核對。動物實驗研究質量評價共10個條目[10-11]，包括：①研究發表于同行評議雜志。②溫度控制的說明。③隨機分組。④誘導腦缺血是否采用盲法。⑤結局評估是否采用盲法。⑥應用無明顯內在神經保護活性的麻醉藥物。⑦使用具有合并癥的動物模型。⑧樣本量計算。⑨對動物保護法的遵守。⑩潛在利益沖突的聲明。

1.3統計學處理采用Review Manager 5.3對所納入研究進行異質性分析，若無異質性(P>0.1，I2<50%)，選擇固定效應模型，反之采用隨機效應模型；若有臨床異質性可根據其來源做亞組分析或敏感性分析，如異質性過大，則采用描述性分析。計量資料采用標準化均數差(SMD)或加權均數差(WMD)及其95%CI表示，繪制森林圖。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1文獻篩選及特征共檢出文獻270篇，除重后剩余215篇，通過閱讀標題和摘要排除161篇，余54篇通過閱讀全文去除36篇，最終納入18篇[12-29]文獻，其中臨床研究8篇(共526人，米諾環素組264人，對照組262人)，動物實驗10篇。納入流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1、2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入的臨床研究文獻基本特征

①NIHSS評分；②mRS評分；③BI評分；④MMP-9；⑤血腫體積

表2 納入的動物實驗文獻基本特征

2.2臨床研究meta分析結果

2.2.1 腦梗死 1個研究無法提取數據，5個研究報道了米諾環素治療急性腦梗死后的NIHSS評分，研究間具有異質性(P<0.001,I2=81%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示：米諾環素組NIHSS評分優于對照組(WMD=-2.38，95%CI=-4.46～-0.31),見圖2。

圖2 NIHSS評分森林圖

2個研究無法提取數據，2個研究報道了米諾環素治療急性腦梗死后mRS評分，研究間具有異質性(P=0.050,I2=73%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示：米諾環素組mRS評分優于對照組(WMD=-0.92，95%CI=-1.51～-0.34)，見圖3。

圖3 mRS評分森林圖

4個研究報道了米諾環素治療急性腦梗死后BI評分，研究間具有異質性(P=0.030,I2=67%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示：米諾環素組BI評分優于對照組(WMD=9.07，95%CI=1.15～16.99),見圖4。

圖4 BI評分森林圖

2.2.2 腦出血 2個研究報道了米諾環素治療急性腦出血后血腫體積以及血清MMP-9水平的改變，研究間不具有異質性(血腫體積：P=0.560,I2=0%；MMP-9：P=0.680,I2=0%)，采用固定效應模型分析，結果顯示：米諾環素組與對照組比較，血腫體積和MMP-9水平差異均無統計學意義(血腫體積：WMD=3.91，95%CI=-3.56～11.38；MMP-9：WMD=-30.22，95%CI=-95.02～34.58)，見圖5、6。

圖5 血腫體積森林圖

圖6 血清MMP-9水平森林圖

2.3動物實驗meta分析結果

2.3.1 腦梗死 4個研究報道了米諾環素治療小鼠急性腦缺血后腦梗死體積變化，研究間不具有異質性(P=0.210,I2=34%)，采用固定效應模型分析，結果顯示：米諾環素組腦梗死體積小于對照組(SMD=-2.15，95%CI=-2.71～-1.60)，見圖7。

圖7 梗死體積森林圖

2.3.2 腦出血 2個研究報道了米諾環素治療Fischer大鼠急性腦出血后病灶體積，研究間不具有異質性(P=0.890,I2=0%)，采用固定效應模型分析，結果顯示：米諾環素組病灶體積小于對照組(SMD=-2.70，95%CI=-3.65～-1.75)，見圖8。

圖8 病灶體積森林圖

4個研究報道了米諾環素治療SD大鼠急性腦出血后腦水腫體積，研究間不具有異質性(P=0.180,I2=39%)，采用固定效應模型分析，結果顯示：米諾環素組腦水腫體積小于對照組(SMD=-2.78，95%CI=-3.66～-1.90),見圖9。

圖9 腦水腫體積森林圖

2.4發表偏倚評價對每個結局所納入的研究(≥4)進行漏斗圖分析以評價發表偏倚，結果見圖10, 漏斗圖均未見明顯不對稱, 說明meta分析存在發表偏倚的可能性較小。

A：NIHSS評分；B:BI評分；C:梗死體積；D:腦水腫體積

3 討論

在本研究中納入了8項臨床研究和10項動物實驗進行meta分析。通過對NIHSS、mRS、BI評分分析發現，米諾環素可改善腦梗死患者的病情，增強患者的日常生活能力，改善神經功能，降低病死率以及致殘率。這可能是因為它具有高度親脂性，能穿透血腦屏障，并通過抑制小膠質細胞的激活、降低T細胞的遷移、減少神經細胞的凋亡、抑制自由基的生產、降低中樞神經系統趨化因子及其受體的表達而發揮作用[30]；此外MMP-9與溶栓治療引起的顱內出血轉化有關，米諾環素作為MMP-9抑制劑，可以減輕組織損傷以及顱內出血轉化[8]。在腦出血的臨床研究中納入了血腫體積以及血清MMP-9水平作為評價指標，結果顯示差異無統計學意義；對米諾環素在腦出血作用機制上分析表明，該結果應該具有統計學意義，但由于腦出血的臨床研究比較少，未發現米諾環素在腦出血組治療的有效性，這可能跟納入的樣本量較少有關，因此臨床上還需要進一步評估米諾環素在腦出血患者中的療效和安全性。

對動物實驗梗死體積、病灶體積以及水腫體積的meta分析結果顯示，米諾環素治療卒中有效。這可能與星形膠質細胞增多和CD68(小膠質細胞/巨噬細胞吞噬的標記物)細胞減少，以及米諾環素能顯著改善局灶性腦缺血后的白質損傷、減少神經元死亡和髓鞘破壞有關[31]。這些評價指標相對客觀，特別是梗死體積及腦水腫體積，這可能是因為米諾環素具有抗菌、抑制中性粒細胞浸潤、抑制神經元內Ca2+超載以及趨化因子受體的產生等作用，從而減輕腦內的炎癥反應，進而對腦損傷發揮保護作用[32]。無論是膠原酶誘導還是自體血誘導的腦出血模型中均可以觀察到米諾環素可以減少巨噬細胞的浸潤、中性粒細胞的浸潤、減少小膠質細胞的激活與活化、減輕腦水腫以及腦組織萎縮。

綜上所述，米諾環素有希望運用到腦卒中的臨床治療中，但由于本系統評價納入了動物研究，但動物品系不同，使產生偏倚和誤差的機會增加，可能會對meta分析結果有影響。為了進一步證明米諾環素對腦卒中的療效，有必要在未來開展多樣本、高質量的研究。