腹腔鏡宮頸癌根治術中手控和壓控肺復張的應用效果

楊 波，姜麗華，王 濤，周尚尤，任 潔，徐玲蘭

鄭州大學第三附屬醫院麻醉科 鄭州 450052

肺復張是指在機械通氣期間，間斷給予高于平均氣道壓的壓力并維持一定的時間，使萎陷肺泡重新開放的措施。腹腔鏡下宮頸癌根治術中長時間的機械通氣、頭低腳高位及氣腹壓力對胸腔的擠壓，均可造成肺不張或肺損傷，進而導致氧合障礙、順應性下降，增加了術后肺部并發癥的發生風險[1-2]。國內外關于肺復張方法的研究對象主要為ICU內行機械通氣的患者及行胸科手術的患者[3-5]。這些患者疾病種類復雜，常伴有原發性或繼發性肺部疾病，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等嚴重肺部疾病，或由顱內疾病、運動神經元病、重大器官手術導致的呼吸功能障礙。針對全麻腹腔鏡術中肺復張的研究較少。ARDS患者常伴有肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷導致的彌漫性肺間質及肺泡水腫等病理生理學改變，與手術室內因手術或麻醉因素引起的肺功能改變不同[3,6]。常用于ARDS患者肺復張的方法有壓力控制法(SI)、控制性肺膨脹法(PCV)等，全身麻醉患者肺復張時常采用手控法。我們分析了手控和壓控肺復張對腹腔鏡術中患者肺氧合功能及順應性的影響，以為此類手術患者的呼吸管理提供參考。

1 對象與方法

1.1一般資料選取我院2019年1月至7月擇期行腹腔鏡宮頸癌根治術(腹腔鏡下全子宮切除加盆腔淋巴結清掃)的患者。入選標準：年齡40～65歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，BMI為20～27 kg/m2，簽署知情同意書，無肺部手術史或放化療史，術前2周內無上呼吸道感染及吸煙史，術前肺功能檢查FVC>80%預計值、FEV1/FVC>70%預計值。排除標準：術中轉為開腹手術，手術時間超過8 h。肺復張時采用手控復張30例(M組)，壓控復張30例(P組)。

1.2麻醉方法術前常規準備，無術前用藥。入室后建立外周靜脈通路，監測心電圖、心率、無創血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)。Allen試驗陰性后局麻下橈動脈穿刺置管(20G動脈穿刺針)，連接Phlips IntelliVue MP60監護儀持續測量有創動脈血壓。連接TOF-Watch SX肌松檢測儀(荷蘭Organon公司)，使用TOF監測模式，頻率2 Hz，波寬0.2 ms，電流強度50 mA，每個成串刺激間隔15 s，待患者入睡后啟動TOF監測。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。當患者BIS低于50且TOF=0時，行氣管插管，連接麻醉呼吸機(德國L?wenstein Medical公司),行容量控制模式機械通氣，新鮮氣體吸入流量2 L/min，吸入氧濃度(FiO2)50%，潮氣量(VT)6～8 mL/kg(理想體重)，呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸呼比1∶2;調整呼吸參數,維持SpO2≥95%，氣道峰壓(Ppeak)≤30 cmH2O，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中采用靜吸復合維持麻醉，持續吸入七氟烷(維持呼氣末吸入麻醉藥物濃度>0.7 MAC)，靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，按需間斷追加順式阿曲庫銨 0.1 mg/kg，維持BIS在40～60且TOF≤1。術中氣腹壓力設定為15 mmHg，采用液體加溫、保溫毯等措施維持咽部溫度36～37 ℃。術畢停麻醉藥，當TOF≥2時，給予新斯的明0.03 mg/kg和阿托品0.015 mg/kg以拮抗順式阿曲庫銨的殘余作用。待患者蘇醒，拔除氣管導管后轉入PACU，并給予持續面罩吸氧。拔除氣管導管指征：患者BIS>90，TOF≥0.7；患者清醒、呼之能應，吞咽反射、咳嗽反射恢復；呼吸、循環功能穩定。

1.3肺復張時機及方法兩組患者分別在氣腹建立后每小時末及術畢實施肺復張，其余時間兩組的通氣參數設置保持一致。①M組：復張時調整為手控通氣模式，調節溢氣閥至40 cmH2O，FiO2與復張前保持一致，手動擠壓呼吸氣囊使氣道壓達到35～40 cmH2O，持續15 s后調整為VCV模式，恢復呼吸機參數至復張前水平，直至下一次肺復張。②P組：肺復張時調整為壓力控制模式，呼吸頻率設為8次/min，FiO2與復張前保持一致，氣道壓力上限設為40 cmH2O，吸氣壓力設為35 cmH2O，PEEP設為15 cmH2O，通氣3 min后調整為機械通氣模式，恢復呼吸機參數至復張前水平，直至下一次肺復張。在復張過程中若發生可能由肺復張引起的嚴重不良反應，則終止操作。不良反應包括：動脈收縮壓下降至<90 mmHg或較復張前下降超過30 mmHg；心率增加至140次/min以上或較復張前上升>20次/min；出現新發心律失常。

1.4數據采集時間分別在氣管插管前(T0)、插管后2 min(T1)、氣腹建立后45 min(T2)、氣腹建立后90 min(T3，即第一次肺復張后30 min)、術畢(T4)、拔管后30 min(T5)進行指標觀察和數據采集。

1.5觀察指標①氧合指標：在T0、T2、T3、T4、T5時抽取動脈血1 mL，用GEM3000血氣分析儀(美國實驗儀器公司)測得動脈血氧分壓(PaO2)并計算氧合指數(OI)，OI=PaO2/FiO2。②呼吸力學指標：在T1、T2、T3、T4時，通過麻醉機直接監測并記錄Ppeak、氣道平臺壓(Pplat)、肺動態順應性(Cdyn)。③術后相關指標：記錄患者拔除氣管導管的時間；轉入PACU后低氧血癥發生情況，低氧血癥定義為面罩吸氧時SpO2<95%或PaO2<80 mmHg；術后肺不張、肺部感染等并發癥發生情況及住院時間。

1.6統計學處理采用SPSS 24.0進行統計學分析。兩組年齡、BMI、手術時間等指標的比較采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組低氧血癥、肺部并發癥發生率的比較采用χ2檢驗；兩組氧合指標、呼吸力學指標的比較采用重復測量數據的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者一般資料的比較見表1。兩組患者手術、麻醉等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組不同時間點PaO2的比較見表2。兩組患者PaO2逐漸增高，T3時最高，以后下降；在T3、T4、T5時間點P組PaO2均高于M組。

2.3兩組不同時間點OI的比較見表3。兩組均于T3時OI較T2增高，T4時較T2下降；T3、T4時P組OI均高于M組。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別n年齡/歲BMI/(kg/m2)手術時間/min氣腹時間/min麻醉時間/min液體輸注量/mL尿量/mL出血量/mLM組3047.60±8.0424.79±1.30301.30±41.66284.20±39.82327.23±41.122 201.67±292.58601.67±130.30118.17±35.29P組3048.13±8.0824.11±1.44306.10±42.87287.60±36.41328.86±40.422 175.16±295.29621.67±129.78120.66±31.95χ2/t0.2571.9420.8250.3510.1540.3590.5960.283P0.7990.0620.6680.7340.8730.7270.5510.768

表2 兩組不同時間點PaO2的比較 mmHg

F組間=12.305，P=0.001；F時間=380.527，P<0.001；F交互=1.625，P=0.197

表3 兩組不同時間點OI的比較

組別nT2T3T4M組30381.33±63.77385.06±64.69257.26±56.51P組30376.73±74.39467.80±94.13345.06±68.57

F組間=8.480，P=0.005；F時間=173.117，P<0.001；F交互=0.579，P=0.526

2.4兩組不同時間點Ppeak、Pplat的比較見表4、5。兩組T2、T3時Ppeak、Pplat較T1增高，T4時降至T1水平；T3時P組Ppeak、Pplat均低于M組。

2.5兩組不同時間點Cdyn的比較見表6。兩組T2、T3時Cdyn較T1下降，T4時較T2、T3增加；T3、T4時P組Cdyn均高于M組。

表4 兩組不同時間點Ppeak的比較 cmH2O

F組間=13.322，P=0.001；F時間=908.667，P<0.001；F交互=0.973，P=0.598

表5 兩組不同時間點Pplat的比較 cmH2O

F組間=13.865，P<0.001；F時間=319.293，P<0.001；F交互=2.418，P=0.261

表6 兩組不同時間點Cdyn的比較 mL/cmH2O

F組間=8.823，P=0.004；F時間=230.519，P<0.001；F交互=0.655，P=0.483

2.6兩組術后情況的比較見表7。與M組比較，P組拔管時間縮短，低氧血癥發生率降低；兩組術后肺部并發癥與住院時間差異無統計學意義。

表7 兩組術后情況的比較

*:校正χ2

3 討論

盡管全身麻醉下行腹腔鏡宮頸癌根治術的患者往往并不存在嚴重的肺部疾病，但術中麻醉藥物、機械通氣、氣腹壓力、頭低腳高位、手術創傷等多種因素均可能對患者的肺組織造成損傷。Badal等[7]發現，接受機械通氣的全麻患者均會發生肺不張。Andersson等[8]發現，11～13 mmHg的氣腹壓力可使肺不張面積平均增加66%，極大地增加了術后肺部并發癥的發生風險。在肺保護性通氣策略中，小潮氣量和PEEP的應用可在一定程度上減少肺損傷及維持肺泡的開放，但仍不足以使已萎陷的肺泡再次恢復生理性膨脹[9]。因此腹腔鏡術中仍需要行肺復張以擴張塌陷的肺組織，減少肺不張面積。

目前在ICU內使用的呼吸機，其通氣模式具有多樣性，如輔助型通氣模式中的持續氣道內正壓通氣、容積/壓力輔助通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣；控制型通氣模式中的容積/壓力控制通氣；特殊通氣模式中的高頻通氣、嘆氣樣通氣、氣道壓力釋放通氣等。而在手術室內，麻醉呼吸機的通氣模式較單一，往往采用容積/壓力控制型通氣模式或同步間歇指令通氣模式。通過查閱文獻可知，適用于ICU內呼吸機的肺復張方法主要有如下6種：PCV、SI、PEEP遞增法、嘆息通氣法、高頻振蕩通氣法、早期氣道減壓通氣法[4]。因不同人群的病理生理情況可能完全不同，機械通氣時采用的呼吸機設備也不同，故以上方法中只有PCV法適用于全麻患者的肺復張過程。此外，手控肺復張法也因操作便捷等特點，廣泛用于手術室內全麻患者的機械通氣過程。手控通氣模式是通過手動擠壓麻醉呼吸機的氣囊使氣道壓升高至一定水平，從而撐開塌陷的肺泡，其原理類似于SI。

有研究[10]表明PCV在吸氣的開始階段即可產生最大的驅動壓力和減速氣流，促進更多不穩定的肺泡復張。與SI法相比，PCV法對血流動力學的抑制效應相對較弱[11]，且PCV法對氧合的改善程度優于SI法[12]。故本研究結合實際情況，選擇呼吸機控制的PCV法與手術室內常用的手控復張法作對比，探究何種肺復張方式更有利于腹腔鏡手術患者的術中通氣。

本研究結果顯示，與手控組比較，采用PCV法行肺復張的患者術中Ppeak、Pplat均下降，Cdyn、PaO2、OI均增加，表明患者術中及術后的氧合功能得到了改善；患者拔除氣管導管時間縮短，低氧血癥發生率降低。兩組患者肺部并發癥均發生于年齡較大的患者，提示在圍術期應當加強高齡患者肺功能的保護。Hartland等[6]報道稱術中行肺復張可減少患者的住院時間，但本研究中的手術方式與其不同，腹腔鏡宮頸癌根治術后的較長一段時間內都需留置尿管，以觀察膀胱功能恢復情況，因此本研究中患者的住院時間較長。但肺復張效果不單單受復張方法的影響，還可受到吸入氧濃度、復張后PEEP值等因素的影響。為控制偏倚，本研究中將兩組以上通氣參數保持一致。

綜上所述，在行腹腔鏡宮頸癌根治術時，采用壓力控制法行肺復張可增加患者肺氧合能力，改善肺順應性，并降低拔管后低氧血癥的發生率。