基于Kano模型的PICU危重患兒家屬需求調查

楊芳，賀琳晰，趙璠，周明楊，富園園，柏榮檜

兒科重癥監護病房(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)是疑難、危重患兒的集中收治病房，實施無陪護管理。隨著以家庭為中心的護理理念全面貫徹執行，護士除了把工作重心放在護理患兒上，還需要重視患兒家屬的需求，發掘家庭在應對患兒疾病過程中的角色功能及積極作用。有研究指出，危重患兒家屬需求包括：病情保證、親近患者的需求、獲取信息、家屬自身的舒適、醫護人員的支持5個維度[1]，但臨床護理工作中落實以患兒家庭為中心的護理措施不能盲目的從5個維度所有條目著手。本研究應用Kano模型將45個條目以魅力需求(Attractive Quality,A)、必備需求(Must-be Quality,M)、期望需求(One-dimensional Quality,O)、無差異需求(Indifferent Quality,I)進行屬性劃分，并以優勢區、待改進區、次要改進區及維持區進行劃分，根據對患兒家屬的調查結果，分析PICU患兒家屬需求屬性，依此規劃醫護人員重點改善的工作內容，為改進危重患兒以家庭為中心護理服務措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選取2019年7～10月我院PICU危重患兒家屬為研究對象。納入標準：①患兒入住PICU 24 h以內，小兒危重癥評分(Pediatric Critical Score,PCIS)70～90分；②家屬年齡≥18歲，為患兒直系親屬且照護時間>50%，無交流障礙。排除標準：①患兒家屬既往精神疾病病史或存在心理、認知功能障礙；②家庭有其他應激事件。本研究通過我院倫理委員會審核，患兒家屬均自愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表。自行設計，患兒部分包括年齡、性別、是否為獨生子女、是否首次住院。家屬部分包括性別、年齡、與患兒關系、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業、住院費用情況、具有育兒經驗及具有照顧患病兒童的經驗情況。②Kano模型危重患兒家屬需求量表。依據危重患者家屬需求量表(Critical Care Family Needs Inventory，CCFNI)中文版[1]設計，CCFNI中文版共包含5個維度、45個條目。對此45個條目的需求均采取正向、反向兩種提問方式，按照Kano模型屬性分類方法，根據患兒家屬正向提問及反向提問的回答結果獲得該需求的屬性。如需求R，正向提問為“若在護理服務中需求R得到滿足，那么您的感覺是？”反向提問為“若在護理服務中需求R不能得到滿足，那么您的感覺是？”回答均為“不滿意”“可以忍受”“無所謂”“應該如此”“滿意”。若正向提問時回答“滿意”，反向提問時回答為“應該如此”“無所謂”“可以忍受”則其屬性為A，代表魅力需求；正向提問時回答“應該如此”“無所謂”“可以忍受”，反向提問時回答為“不滿意”則其屬性為M，代表必備需求；正向提問時回答“滿意”，反向提問時回答為“不滿意”則其屬性為O，代表期望需求；正向提問時回答“應該如此”“無所謂”“可以忍受”，反向提問時回答仍為“應該如此”“無所謂”“可以忍受”則其屬性為I，代表無差異需求。根據45個條目的屬性計算滿意度和重要度繪制基于Kano模型的危重患兒家屬需求矩陣。滿意度和重要度計算方法：滿意度=(A+O)/(A+O+M+I)，重要度=(M+O)/(A+O+M+I)。滿意度指標越接近100%表示該項對患兒家屬滿意度影響越大，重要度指標越接近100% 則說明該項對患兒家屬重要度影響越大。選取30例患兒家屬進行預實驗調查，量表Cronbach′s α系數為0.979。

1.2.2調查方法 由主治醫生于患兒入住PICU 24 h內進行小兒危重癥評分，研究者對家屬發放調查問卷，20 min內填寫完畢，填寫過程中有疑問由研究者進行解答。共調查162名PICU患兒家屬，回收有效問卷150份，有效回收率為92.59%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數據分析，運用Kano二維屬性歸類方法分析需求屬性。

2 結果

2.1患兒及其家屬一般資料 ①患兒：男90例，女60例；年齡0.5～14(3.22±1.77)歲，其中0.5～歲73例，1～歲29例， 4～歲19例，7～14歲29例；獨生子女54例；首次住院65例。②患兒家屬：男52人，女98人；年齡21～60(31.89±6.97)歲，其中21～歲56人，31～歲77人，41～歲12人，51～60歲5人；患兒父母140人，親屬10人；居住在農村55人，城鎮95人；有配偶147人，無3人；文化程度初中以下57人，高中/中專22人，大專35人，本科以上36人；在職87人，非在職63人；住院費用由醫保支付102人，自費48人；有育兒經驗61人，有照顧患兒經驗74人。

2.2患兒家屬需求條目的Kano屬性 ①病情保證維度，O(期望需求)5個，I(無差異需求)2個；②親近患兒的需求，O(期望需求)5個，M(必備需求)3個，I(無差異需求)2個；③獲取信息，O(期望需求)3個，M(必備需求)4個，I(無差異需求)2個；④家屬自身的舒適，O(期望需求)1個，A(魅力需求)3個，I(無差異需求)2個；⑤醫護人員的支持，O(期望需求)1個，M(必備需求)2個，A(魅力需求)11個，I(無差異需求)1個，具體見表1。

2.3患兒家屬需求Kano屬性所屬維度 PICU危重患兒家屬需求總條目45個，A(魅力需求)共14個(14/45，31.11%)，分別為：家屬自身的舒適3個，醫護人員的支持11個。M(必備需求)共9個(9/45，20.00%)，分別為：親近患兒的需求3個，獲取信息4個，醫護人員的支持2個。O(期望需求)共14個(14/45，31.11%)，分別為：病情保證5個，親近患兒的需求4個，獲取信息3個，家屬自身的舒適1個，醫護人員的支持1個。I(無差異需求)共8個(8/45，17.78%)，分別為：病情保證2個，親近患兒的需求2個，獲取信息1個，家屬自身的舒適2個，醫護人員的支持1個。

2.4基于Kano模型的危重患兒家屬需求矩陣 根據患兒家屬需求的滿意度和重要度結果繪制矩陣圖，橫坐標為滿意度，縱坐標為重要度。其中在第一象限(優勢區)的有：病情保證需求中條目1、17、35、42、43，親近患兒的需求中條目36、40、41，獲取信息的需求中條目3、16、19，主要為O(期望需求)共11個條目(11/14，78.57%)。第二象限(待改進區)：親近患兒的需求中條目29、39、44，獲取信息的需求中條目11、13、15、38，醫護人員支持的需求中條目2、9，均為M(必備需求)9個(9/9，100%)。第三象限(次要改進區)：病情保證需求中條目5、14，親近患兒的需求中條目6、10、45，獲取信息的需求中條目4，家屬自身舒適的需求中條目20、32，醫護人員的支持需求中條目26、31、37，其中主要為I(無差異需求)條目8個(8/8，100%)，其次O(期望需求)條目2個(2/14，14.29%)，A(魅力需求)條目1個(1/14，7.14%)。第四象限(維持區)：家屬自身舒適的需求中條目8、21、23、28，醫護人員的支持需求中條目7、12、18、22、24、25、27、30、33、34，其中O(期望需求)條目1個(1/14，7.14%)，主要為A(魅力需求)條目13個(13/14，92.86%)。見圖1。

3 討論

患兒在PICU接受治療不僅給家屬帶來巨大的壓力, 更使整個家庭陷入危機。在對危重患兒護理的同時，家屬也需要醫護人員的關心和照顧[2]。患兒家屬身心健康是為患兒提供支持的前提, 也是影響患兒救治與康復的重要因素[3]。本研究應用Kano模型，對危重患兒家屬需求屬性及區域進行分析界定，以切實了解患兒家屬的需求，使護士能夠從其需求出發制定和落實以家庭為中心的護理措施，提升患兒治療與護理的效果, 從而提高患兒及家屬滿意度[4-5]。

表1 PICU危重患兒家屬需求屬性(n=150)

3.1期望需求 本研究結果顯示，期望需求是對危重患兒家屬滿意度與重要度影響均最大的需求。文獻報道，PICU患兒家長需求處于較高水平[6]。患兒入住PICU后,其家屬便處于強烈應激狀態，從而產生各方面的需求，然而這些需求并非同等重要。基于Kano模型，患兒家屬期望需求內條目所屬維度主要包括病情保證需求、親近患兒需求、獲取信息需求，這與夏幸閣等[7]對先天性心臟病患兒父母的需求調查結果一致。其中，病情保證需求中能知道有關病情進展的具體情況，親近患兒需求中當病情變化時能有人打電話通知家人、每天都能得到有關患兒病情的消息，獲取信息需求中了解患兒正在接受的治療，4個條目的重要度均在0.85以上。這可能與PICU收治的患兒病情危重，且在無陪護管理制度下，患兒家屬不能親自看見患兒的病情變化及治療經過，在保證患兒得到有效救治的基礎上渴望通過各種方式獲得信息有關。研究顯示矩陣圖的第一象限(優勢區)共11個條目，均為期望需求。因此，期望需求是危重患兒家屬認為滿意度與重要度最高的需求。期望需求主要包括：在患兒入住PICU過程中，家屬渴望患兒得到最佳救治，每天能與醫生進行交流，每天都能得到患兒病情的消息；清楚患兒目前接受的治療，以及有關患兒病情進展的情況；當患兒病情變化時能夠電話通知，醫護人員與患兒家屬溝通及對其問題的解答能夠通俗易懂，能讓患兒家屬了解患兒的預后結果；希望探視時間準時開放，感受到醫護人員對患兒的關心。在以往的國內外研究中，“病情保證”為ICU患兒家屬的首要需求[8-10]。然而，由于PICU工作繁忙，醫護人員與患兒家屬溝通時間有限，在信息化醫院快速發展的今天，醫院管理者可考慮借助信息化手段及時將患兒的疾病信息、檢驗結果及健康宣教等內容推送至患兒家屬，以提高醫護人員工作效率，滿足PICU患兒家屬需求。

圖1 危重患兒家屬需求滿意度和重要度結果的象限分布

3.2必備需求 本研究結果顯示，必備需求是對危重患兒家屬重要度影響大但對滿意度影響較小的需求。基于Kano模型，患兒家屬必備需求內條目所屬維度包括親近患兒、獲取信息、醫護人員支持。其中親近患兒的需求中當患兒的治療方案將有變化時醫護人員能告知我，獲取信息需求維度中清楚患兒進行特殊治療的目的，醫護人員的支持維度中醫護人員教給我一些關于ICU內床邊護理需要注意的事項，3個條目的重要度均最高(0.81)，可見患兒家屬需要醫護人員能夠更加親近患兒，了解并結合患兒的具體情況多向家屬講解患兒治療方案的調整，并能讓他們充分了解患兒的治療目的、護士在護理患兒時的主要內容及注意事項。此外，本研究中必備需求9個條目均位于矩陣圖的待改進區。必備需求主要包括：在溝通方面，入PICU前了解PICU的情況，希望盡量固定護士與患兒家屬進行溝通，當患兒的治療方案有變化時及時告知，特殊治療的目的；在探視方面，能夠經常探視患兒，醫護人員講解患兒床邊護理注意事項，能親自照顧患兒；病房管理方面，能夠了解工作人員的職責，清楚負責患兒治療及護理人員的資質。因此，PICU患兒家屬在患兒入PICU前，護士為其介紹PICU的有關情況，并告知PICU中哪種工作人員能提供給患兒家屬哪種信息，以及負責治療和護理患兒的醫護人員職稱與經驗水平等；每天由相對固定的護士與其交流，為其講解患兒的特殊治療目的，在患兒治療方案有變化時及時告知患兒家屬，對床邊護理知識及注意事項進行宣教，幫助其能盡早親自照顧患兒。

3.3魅力需求 本研究結果顯示，魅力需求是對危重患兒家屬滿意度影響大但對重要度影響較小的需求。基于Kano模型，患兒家屬魅力需求包括家屬自身的舒適、醫護人員支持。其中醫護人員支持的需求中希望能和ICU醫護人員談論我的不良情緒，諸如負罪感、生氣等；希望隨時可以得到朋友的幫助；醫護人員不回避病情，能與我談論患兒有醫治無效死亡的可能；希望有醫護人員關心家屬的健康；4個條目的重要度均在0.4以上，可見患兒家屬渴望得到醫護人員的支持。在一項對200名PICU患兒家屬的調查中顯示，絕大部分PICU采取封閉式管理模式和集中探視制度，患兒家屬有強烈的恐懼、擔心和焦慮感，患兒家屬最需要的是患兒病情保證的需求，其次是獲取信息的需求，而與自身相關的需求等則認為相對不重要[11]。在實施無陪護管理的PICU，患兒家屬能夠與醫護人員進行溝通的時間有限，在溝通中談話的內容也主要以患兒的病情、治療、護理為主，家屬很難有機會向醫護人員傾訴自身需求。而研究顯示PICU患兒家屬存在各種各樣的心理問題，焦慮是其中最重要的問題之一[12]。患兒家屬可能為了凸顯出對患兒“病情保證”“親近患兒的需求”以及“獲取信息”的需求而有意弱化自身舒適需求以及醫護人員對其支持需求的重要性。本研究中魅力需求共14個條目，除希望與其他親屬一起探視為次要改進區條目外，其他均位于矩陣圖的維持區。魅力需求中，危重患兒家屬希望在家屬休息室設有電話，在醫院有可以獨處的地方，允許宗教人員、心理醫生等為患兒提供心理安慰，有醫護人員關心家屬的健康，能有人幫助解決患兒住院費用問題，能隨時得到朋友幫助，能允許有時大聲哭叫。建議在細化落實以患兒家庭為中心的護理措施中，PICU可根據自身實力在醫院設施方面、PICU管理制度方面、情感方面進行建設與改革，在滿足必備需求、期望需求的基礎上，落實魅力需求的滿足措施以提升PICU人性化護理品質，打造危重患兒及家屬的優質護理品牌。

綜上所述，在對患兒的護理服務過程中，需從護理服務和需求層次的分析出發，有針對性地采取相應的措施改進服務[13]。本研究應用Kano模型對PICU患兒家屬的需求進行分析，可為臨床實施基于以家庭為中心的護理措施提供參考。