臨床路徑式教學法在婦產科規培醫師中應用的效果分析

蔣 艷 吳 彥

(1.重慶醫科大學附屬大學城醫院婦產科 重慶 401331;2.重慶醫科大學附屬大學城醫院消化科重慶 401331)

住院醫師規范化培訓(規培)是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要，占據了醫學終生教育的承前(醫學院校基本教育)啟后(繼續醫學教育)的重要地位。婦產科學包括婦科學和產科學，實際涉及的是兩門學科。婦科學主要是針對疾病狀態(如急腹癥、婦科炎癥、月經不調、腫瘤等)，產科學主要是針對妊娠狀態(如正常分娩、病理妊娠、妊娠合并癥等)，因此涉及的病種繁多、復雜，并對外科手術操作有一定的要求。規培醫師需要經過系統的、專業的規范化培訓，才能熟練掌握婦產科專業相關知識以及臨床操作能力。同時，規培醫師還需要具有嚴謹求實的科學態度和作風，具有臨床科研的思維，才能成為一名合格的婦產科醫師。針對規培醫師的傳統教學方法遠不能滿足教學目標的問題，出現了各種各樣的教學方法。其中，臨床路徑(clinical pathway，CP)式教學法于1995年由哈佛醫學院首次引入臨床教學工作中[1]，按照臨床路徑理念構建教學路徑對學生進行臨床教學，明確了教學的方向、內容和目標，使教學按照標準化的模式進行[2-6]。近幾年，我院對婦產科規培醫師采取CP式教學法，證實此教學模式有助于提高規培醫師學習效率。

一、資料與方法

(一)研究對象一般資料

隨機選取本院2017年1月至2019年12月的42名婦產科規培醫師，學歷均為本科或碩士研究生，其中，輪轉婦科病房4月，產科病房4月，婦產科門診4月。將此42名規培醫師隨機分為兩組，即實驗組和傳統組，其中，實驗組21名，男5名，女16名，年齡22～27歲，平均年齡為(23.9±0.5)歲。傳統組21名，男3名，女18名，年齡22～27歲，平均年齡為(23.6±0.4)歲。兩組醫師在性別、年齡、學歷方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

(二)方法

1.對傳統組規培醫師采用傳統常規教學方法。規培醫師入科后，隨機安排帶教老師，跟隨帶教老師在臨床工作中管理病例并學習病種。帶教老師根據教學大綱內容，講解疾病的相關知識，對重點、難點進行詳細介紹，并指導規培醫師進行相關手術操作。

2.實驗組規培醫師采用CP式教學法。(1)所有的帶教老師均參加規范化師資培訓并取得證書，帶教老師均為中級及以上職稱人員。規培醫師入科后固定帶教老師，并針對規培醫師專業知識掌握程度制定相適宜的帶教方案。(2)每周開展一次科室小講座，時間為20分鐘，內容包括婦產科相關疾病的病因病理、臨床表現、診療常規以及醫學前沿知識，結合圖片、視頻和病例分析等，課后即時答疑。(3)每周開展一次教學查房，查房醫師均為副高級職稱及以上，首先由規培醫師采集病史、行體格檢查、并做出進一步的診療計劃，再由查房醫師總結病史特點、指導體格檢查操作，分析病情并對該疾病的重難點進行講解。(4)帶教老師根據規培醫師的學習目標定期，進行總結、強調學習重點、難點，正確積極引導規培醫師在學習過程中思考問題，總結學習經驗，使規培醫師掌握規范的診療措施。(5)積極參與實踐，規培醫師在帶教老師指導下管理患者，如問診、體格檢查、病例書寫、開具檢查、制定治療方案，并參與手術操作。

(三)評價方法 對兩組規培醫師在出科前統一考試，包括以下內容

1.理論知識：采取筆試，由科室按教學大綱統一出題，總分100分，內容包含醫療核心制度、病例書寫基本規范、婦產科專業知識、醫患溝通等。

2.臨床操作：總分100分，包括病史采集、體格檢查、專科查體、開具輔助檢查、制定診療計劃。評估手術相關操作掌握程度，包括開關腹、縫合打結、宮腔鏡檢查、人工流產術、安取環術、清宮術、分段診刮術、羊膜腔穿刺術等。

3.評價對該模式教學法的滿意度：包含“提高學習興趣”“對疾病的了解及診治” “臨床思維能力”“對新技術及科研前沿的了解”“促進溝通與交流能力”，滿分100分，每項20分，取各項目總分。

(四)統計學方法：所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05具有統計學意義

二、結果

(一)兩組規培醫師的理論知識掌握成績和臨床操作比較

表1 兩組規培醫師成績比較(分)

由表1可得，實驗組的成績明顯高于傳統組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

(二)教學滿意度評價

表2 兩組規培醫師滿意度比較(分)

由表2可得，實驗組對CP式教學的滿意度明顯高于傳統組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

三、討論

(一)婦產科是一門實踐性較強的臨床學科，一名合格的婦產科醫生不僅需要具備豐富的理論知識和精湛的臨床操作能力，還需要擁有臨床科研思維能力。因此，我們在教學中應該把培養規培醫師對疾病的分析理解能力、操作能力以及臨床思維作為重點。國家出臺住院醫師規范化培訓相關政策，希望通過規范化、系統化的臨床教學訓練，使規培醫師熟練掌握專業知識技能，以達到獨立規范執業的程度。

(二)傳統的婦產科教學方法，往往使得規培醫師如同一名助手，在沒有特定學習目標的情況下工作，沒有系統的分類病種學習機會，導致對疾病的認識不到位，對疾病與疾病之間的聯系不緊密，很難做到從局部看整體，工作繁重冗長，因此學習積極性也不高。臨床路徑式教學法因其具有系統性、規范性和個體化的特點，教師有計劃地進行教學工作，而不是一味地撲在繁忙的臨床工作中，更有利于培養規培醫師對疾病的系統診療思維，激發他們的學習積極性，經過臨床實踐教學證明是適合規培醫師的[7,8]。

(三)使用臨床路徑式教學方法,極大地訓練規培醫師走向標準化、規范化、科學化，從而使規培醫師快速掌握疾病的診斷治療方法[9]。我院婦產科將CP式教學法應用于規范化培訓中，主要是為了避免在傳統教學中出現的以教師為中心的填鴨式教學，使帶教老師可以有計劃、有步驟地實施教學，規范教學流程，激發規培醫師的學習積極性，讓他們主動查閱醫學資料、文獻，最終提高臨床思維及解決問題的能力。醫學是一門科學，具有日益更新的特點。因此，在帶教過程中，為了授予規培醫師更準確更新的醫學知識，帶教老師需要不斷鞏固自己的醫學知識、操作技能，學習疾病診治的新進展以提高綜合素質，帶教老師從而需要擠出時間學習提高自己。這就改變了在傳統帶教中，因為臨床工作的繁重，使得帶教老師疲于現狀，出現業務水平停滯不前的現象。因此，臨床路徑式教學法，不僅可以提高規培醫師的臨床技能，還能提高帶教老師的綜合素質。本研究結果顯示，CP式教學法適合本院住院醫師規范化培訓的臨床教學工作，可以明顯提高臨床教學質量及滿意度。

(四)當然，臨床路徑式教學法也有其局限性[9,10]。比如，CP式教學法固定了帶教老師，雖然他們都是經過師資培訓并取得帶教資格的，但是帶教老師之間的專業技能及個人素養可能存在差距，而這種差距很有可能在規培醫師的教學質量效果中反映出來。因此，作為規范化培訓的師資方，一方面，我們需要不斷提高科室帶教老師的專業水平和個人綜合素質。另一方面，由于規培醫師人數較多，遠遠超過具有培訓資質的老師，因此會出現一個帶教老師負責數名規培醫師的情況，在這種情況下，個體化培訓的特點就有一定的限制。因此，我院還需要培養更多的具有規范化培訓師資的老師，以保證合理分配的最大化。

(五)筆者通過本文的研究，證明了臨床路徑式教學法在婦產科規培醫師中應用的有效性，我們也可以將這種方法應用到其他臨床科室的規培醫師教學中，相信能在多學科的住院醫師規范化培訓中取得理想的效果。總之，與傳統的教學方法相比較，臨床路徑式教學法思路明確、針對性強、有的放矢，能更好地培養規培醫師的臨床思維能力，幫助他們提高理論與實踐結合的能力，并且使得規培醫師在工作學習中更有熱情、更有積極性[10,11]，值得在住院醫師規范化培訓教學中推廣應用[12]。在今后的工作中，我們將努力發現問題、不斷總結經驗，進一步提高規培醫師的教學質量，使規培醫師熟練掌握專業技能以達到獨立規范執業的程度，使其在結業時成為一名合格的醫生。