低度惡性纖維黏液樣肉瘤3例臨床病理分析

詹 媛，江錦良，蔡 勇

低度惡性纖維黏液樣肉瘤(low grade fibromyxoid sarcoma, LGFMS)屬罕見的纖維肉瘤亞型，好發于青年人，男性多于女性。常發生于下肢、軀干，表現為局部緩慢生長的軟組織腫塊[1-2]。LGFMS表現為“良性”的形態學特點，卻具有低度惡性的生物學行為，本文回顧性分析3例LGFMS的臨床病理學特征、免疫表型等，并復習相關文獻，旨在提高對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1男性，48歲。因發現左側胸前腫塊入院。體檢：腫物大小6 cm×3 cm，界限尚清，質硬、無壓痛，皮溫不高，觸痛覺正常。胸部CT示左側胸小肌見境界欠清的稍低密度腫塊，最大斷面6.8 cm×3.3 cm，左側第4肋骨前段局部骨密度不均勻，考慮軟組織惡性腫瘤。遂行手術切除術，術后標本送病理檢查。例2男性，61歲。自述平日無明顯癥狀，偶然發現右大腿腫物，大小12 cm×8 cm，邊界尚清，質地較硬，活動后稍感壓痛，無局部搏動感。MRI示右側股外側肌內占位，考慮惡性黏液性軟組織腫瘤(黏液性纖維肉瘤)可能性大。例3男性，46歲。無意間發現左臀部腫物，當地醫院MRI檢查提示左側臀大肌占位，考慮軟組織惡性腫瘤。后入住我院進一步治療。體檢：腫物表面皮膚顏色正常，皮溫略高，無紅腫、壓痛，腫物大小6 cm×4 cm，界限清楚，活動度尚可，質地較韌。

1.2 方法 將標本均勻切開后置于10%中性福爾馬林中充分固定12～24 h，經脫水、包埋、切片、HE染色后光鏡觀察。采用免疫組化EnVision法進行染色，所用抗體包括MUC-4、CD34、vimentin、SMA、desmin、CK、actin、Ki-67、BCL-2等。抗體試劑盒購自于福州邁新公司，操作步驟嚴格按試劑說明書操作。

2 結果

2.1 眼觀 例1肋骨及周圍軟組織切除標本，大小10 cm×7 cm×3 cm，肋骨旁見一灰白色質中腫塊，大小7.2 cm×6 cm×3 cm，腫瘤破壞肋骨皮質。例2組織一塊，帶少許皮膚，組織大小15 cm×12 cm×7 cm，切開見一大小10 cm×7.2 cm×5.4 cm的黃白色質中腫塊，部分區有黏液。例3帶皮組織一塊，大小14.5 cm×9 cm×4.5 cm，切開見一灰白、灰黃色腫物。腫物大小6.5 cm×4.6 cm×4 cm，質韌，內可見一囊，直徑3.6 cm。

2.2 鏡檢 腫瘤由交替性的黏液樣區和膠原纖維區組成(圖1)，腫瘤侵犯橫紋肌組織，呈浸潤性生長，形成橫紋肌島(圖2)，腫瘤由形態上溫和的梭形細胞構成，核深染、卵圓形，異型性小，核分裂少見。細胞呈束狀、渦旋狀排列，間質中見少量曲線形小血管(圖3)。腫瘤組織中具有特征性的圓形或不規則形巨菊形團結構(圖4)。

2.3 免疫表型 腫瘤細胞MUC-4(圖5)和vimentin(+)，SMA少量(+)，CD34(-)(圖6)，Ki-67增殖指數為10%。

2.4 病理診斷 3例均為LGFMS。

3 討論

3.1 臨床表現 LGFMS于1987年由Evans等首次報道并命名，采用臨床病理學及分子遺傳學研究證實其為纖維肉瘤的特殊亞型，故又被稱為“纖維黏液樣型纖維肉瘤”[1-2]。該腫瘤可發生于任何年齡段，年齡2～78歲，以中青年多見，男性多于女性。LGFMS多位于大腿、軀干、臀部，也見于腹膜后、頭頸部、消化道、網膜等部位。臨床表現為緩慢生長的無痛性軟組織腫塊，直徑1～18 cm，腫物可持續數年且不易被發現[3-4]。腫瘤多位于筋膜下或肌肉內，發生于淺表部位者多為兒童和青少年。臨床上LGFMS主要行手術切除治療，局部復發率較高，但總體預后較好[5]。本組3例患者均為中年男性，年齡48～61歲，平均51歲，臨床以“無痛性軟組織腫塊”為首要癥狀，發生部位分別為胸壁、下肢及臀部。腫物直徑較大(6.5～10 cm)，均于橫紋肌組織內生長，其中1例有周圍骨質破壞。

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圖1 豐富的膠原纖維束與黏液樣區相間排列 圖2 腫瘤侵犯橫紋肌組織 圖3 腫瘤細胞無明顯異型，間質內可見弧線形小血管 圖4 特征性的不規則形巨菊形團結構 圖5 腫瘤細胞MUC-4(+)，EnVision法 圖6 腫瘤細胞CD34(-)，EnVision法

3.2 病理及分子遺傳學特征 LGFMS為低度惡性的軟組織腫瘤，具有較為“溫和”的形態學特點，但卻向周圍組織內呈浸潤性生長。鏡下表現為豐富的膠原樣區與黏液樣區相間排列，以膠原樣區為主。腫瘤細胞呈梭形或短梭形，無明顯異型性。核深染、卵圓形，有一個或多個核仁，核分裂象少見。腫瘤細胞呈短束狀和特征性的渦旋結構排列，間質內可見少量曲線形的小血管[6-7]。40%病例在腫瘤組織中具有特征性的圓形或不規則形巨菊形團結構，其中央為致密的透明變性膠原纖維，周圍圍繞圓形或卵圓形細胞，故又被稱為“伴巨大菊形團的玻璃樣變梭形細胞腫瘤”。在復發或轉移的病例中腫瘤細胞豐富、密度明顯增加，并可見核分裂象[8]。當病理形態不典型時，免疫組化對診斷則提供很大的幫助。腫瘤細胞中MUC-4彌漫強表達且陽性率近乎100%，可表達vimentin及肌源性標志物(SMA、MSA)。有研究發現LGFMS偶可表達BCL-2、CD99、p63、EMA，不表達CK、S-100、CD34、β-catenin。近年來，有關LGFMS的分子遺傳學研究取得一系列進展，研究發現超過90%LGFMS病例存在t(7;16)(q32-34;p11)，形成FUS-CREB3L2基因融合。部分病例則t(11;16)(p11;p11)，形成FUS-CREB3L1基因融合[9]。免疫組化及分子檢測的廣泛應用為我們診斷LGFMS提供依據。但值得注意的是雖MUC-4可表達于所有的LGFMS病例，但并不是絕對特異性標志物。MUC-4可在滑膜肉瘤(30%～90%)及硬化性上皮樣纖維肉瘤(78%)中表達[10]，而后者也存在FUS-CREB3L1基因融合。

3.3 鑒別診斷 LGFMS需與以下幾種軟組織腫瘤鑒別：(1)黏液樣纖維肉瘤(myxofibrosacoma, MFS)，好發于老年患者，平均年齡60歲，多位于皮下組織。MFS低倍鏡下呈結節狀，由不完整的纖維組織分隔。其黏液的分布較為廣泛，細胞具有明顯異型性及多形性，可見假脂肪母細胞及核分裂象，免疫組化標記MUC-4(-)，CD68(+)；LGFMS好發于青年人，平均年齡30歲，多位于深部肌肉組織內。LGFMS中黏液區與纖維區交替分布，細胞無或輕度異型性及核分裂象，具有特征性的巨菊形團結構，免疫組化標記MUC-4(+)，CD68少量(+)。(2)黏液樣神經纖維瘤，腫瘤背景呈黏液樣或膠原黏液樣，細胞呈短梭形或卵圓形，具有更為纖細和卷曲的細胞核，免疫組化標記S-100(+)。(3)富細胞性黏液瘤，極易誤診為LGFMS，形態學上可尋找是否存在特征性巨菊形團結構及交替分布的黏液纖維區，并結合免疫組化MUC4、vimentin的表達予以鑒別。(4)黏液樣隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)，發生于淺表部位的LGFMS與DFSP較難鑒別。DFSP常侵犯周圍脂肪組織，腫瘤具有席紋狀的排列方式，無交替分布的黏液纖維區，免疫組化標記CD34(+)，MUC4(-)。

綜上所述，LGFMS是一種罕見的纖維肉瘤亞型，以中青年多見。腫瘤好發于軟組織深部，故疾病初期患者往往不易察覺。我們在診斷過程中需要充分結合患者的臨床表現、影像學資料及病理形態特征，必要時可通過免疫組化(尤其是MUC-4)及分子檢測加以鑒別，避免誤診。