16F 與28F 胸腔引流管在胸腔鏡下肺葉切除術引流效果比較meta 分析

黃金蘭，阮氏梅，應燕萍

(廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧)

0 引言

肺癌是我國發病率且死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。目前，最常的治療方式有手術、化療、放療等。肺葉切除術是肺癌常見外科手術常見的手術方式[2]，術后常規使用胸腔閉式引流管排出胸腔內氣體和液體[3]，近年來，隨著加速康復外科理念的不斷發展，對于胸腔引流管管徑的材料、大小方面存在爭議，主要體現在疼痛、引流效果、排痰、肺復張又不利于患者活動和物理康復運動[4]。目前，國內許多學者對胸腔引流管管徑大小進行研究，但16F 和28F 引流管多為單中心，小樣本，且結論不一。為此，本研究通過循證醫學的方法，系統評價了肺葉切除術后16F 與28F 引流管引流效果的研究，為肺癌肺葉切除術后患者選擇合適的引流管提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

隨機對照、隊列研究；

1.1.2 研究對象

確診為肺癌并在胸腔鏡下行肺葉切除術的患者；

1.1.3 干預措施

實驗組采用內徑為16F(引流管、胃管或尿管)和對照組采用內徑為28F 引流管；

1.1.4 結局指標

術后并發癥、引流量、疼痛評分、拔管天數、傷口愈合情況、住院天數等；

1.1.5 排除標準

非對照研究；文獻數據重復發表；未明確結局指標；其他型號引流管對照。

1.2 檢索策略

以“肺癌/肺腫瘤/肺葉切除；胸腔引流管/引流管”為中文檢索詞，檢索中國生物醫學服務系統(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據知識平臺和維普王(VIP)。檢索從建庫至2019 年9 月。以(Lung cancer“or”Lung neoplasms)“and”(Chest tube)“and”(VATS lobectomy) 為 檢 索 式，檢 索Cochrane Library、PubMed、EMBase數據庫，為確保檢索完全，關鍵詞之間使用布爾邏輯運算“與”和“或”進行組合，關鍵詞結合自由詞進行檢索。

1.3 資料提取

由兩名研究人員獨立檢索所有文獻，通過閱讀文獻的題目和摘要初步篩選納入的文獻，再仔細閱讀全文，確定符合納入的文獻。根據資料提取表提取文獻資料內容，提取內容包括：第一作者；發表時間；研究類型；平均年齡；樣本量；并發癥；引流管類型；疼痛等。由兩名研究人員交換核對，如有分歧，由第三名研究人員進行討論解決。

1.4 質量評價

由兩名研究者進行質量評價，納入文獻為RCT 按照Cochrane手冊5.1 版本偏倚風險評估標準，進行質量評價。評價內容包括(1)隨機序列產生方法；(2)是否采用隱藏；(3)分是否采用盲法；(4)有無退出和失訪；(5)基線可比性；(6)有無選擇性報道。全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能性最小，為A 級；部分滿足，發生偏倚的可能性中度，為B 級；完全不滿足，發生偏倚的可能性高，為C 級。納入文獻為隊列研究質量采用紐卡斯爾－渥太華量(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[5]對納入文獻進行評價，該量表從研究人群選擇、組間可比性、暴露因素測量3 個方面共8 個條目進行獨立評價，滿分為9 分，NOS 評分＜6 分或兩組在年齡、性別上未匹配時為B級，其余為A 級。若兩名研究者存在不同意見，詢問第三位研究者的意見討論并解決。

1.5 統計分析

采用RevMan 5.3 統計學軟件對符合納入標準的文獻進行Meta 分析。采用I2檢驗和P 值對納入研究進行統計學異質性分析，當P ≥0.1 和I2＜50%，說明各研究間無統計學差異性，研究采用固定效應模型進行Meta 分析；P＜0.1，I2≥50%，說明研究間存在統計學異質性，則應該對異質性來源進行分析，采用亞組分析、敏感性分析來處理異質性來源，并采用隨機效應模型進行Meta 分析。計數資料采用比值比(OR)，及其95% 可信區間(confidence interval，CI)表示，計量資料采用標準化均數差(SMD)或加權均數差(MD) 及95%CI。以P＜0.05 為有統計學意義。對于是否存在發表偏倚則采用漏斗圖來檢驗，如漏斗圖顯示不完整或不對稱，提示可能存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略和資料搜集，初檢出文獻1073 篇，去重后剩余文獻1049 篇，通過閱讀題目和摘要獲得40 篇，閱讀全文后剩余15篇，按照納入和排除標準，最終納入8[8-11]篇文獻，全部為中文文獻，共886 患者，按照肺葉切除術后置入16F 和28F 引流管分為2 組，16F 組( 試驗組)449 例，28F 組( 對照組)437 例。其中有2 篇為RCT 文獻。文獻篩選具體流程見圖1，納入研究的基本特征見表1，納入結局指標見表2。納入研究的質量評價見表3 和表4。

2.2 納入研究質量評價

根據Cochrane 手冊(5.1.0.2011)評價標準對納入的2 項隨機對照試驗進行質量評價并分級。其中2 項研究質量等級為B 級(見表3)。根據NOS 對納入的6 隊列研究進行質量評價并分級。其中6 項研究質量評分，4 項研究為9 分，2 項研究為8 分(見表4)。

2.3 meta 分析結果

2.3.1 疼痛

圖1 文獻檢索與篩選流程

表1 納入研究基本特征

表2 納入研究結局指標

續表2

表3 RCT 質量評分

表4 隊列研究的NOS 評價標準

共5 項[7-8，10-12]研究涉及。異質性檢驗結果顯示：項研究間存在明顯異質性(P＜0.1，I2=89%)。 根據評價疼痛不同的方式，將其分為術后第一天、第二天、第三天組[8，10，12]和拔管前后[7,11]分未2 個亞組，并采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：在疼痛方面，16F 組低于28F 組，其差異有統計學意義[SMD=-0.91，95%C(-1.28，-0.55)，P=＜0.00001]，見圖2、圖3。

2.3.2 胸腔引流量(mL)

共6 項研究涉及[6-9，12]。異質性檢驗結果顯示：6 項研究間存在明顯異質性(P＜0.1，I2=96%)。根據6 項研究引流量收集方式不同，將其分為術后三天引流量(3 個亞組)并采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在胸腔引流量方面，16F 組少于28F 組，其差異有統計學意義[SMD=-1.08，95%C(-1.79-0.36)，P=0.003]，見圖4。

2.3.3 胸腔引流時間(h)

共8 項研究涉及[5-12]。異質性檢驗結果顯示：8 項研究間存在明顯異質性(P＜0.1，I2=92%)。根據8 項研究引流管的材質不同，將其分為16F 引流管、16F 胃管、16F 尿管3 個亞組，并采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：在胸腔引流量時間方面，16F組少于28F 組，其差異有統計學意義[SMD=0.93，95%C(-1.44，-0.42)，P=0.0003]，見圖5。

2.3.4 切口甲級愈合率

共4 項研究涉及[6-7，9，11]，異質性檢驗結果顯示：4 項研究間存在無明顯異質性(P=0.43，I2=0%)。采用固定效應模型進行 Meta分析。結果顯示：在切口甲級愈合率方面，16F 組多于28F 組，其差異有統計學意義[OR=4.99，95%C(4.99，19.44)，P=0.00001]，見圖6。

2.3.5 肺部感染

共6 項研究涉及[5-10]，異質性檢驗結果顯示：6 項研究間無明顯異質性(P=0.40，I2=1%)。采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在肺部感染方面，16F 組少于28F 組，其差異有統計學意義[OR=0.39，95%C(0.17，0.89)，P=0.03]，見圖7。

2.3.6 住院天數

圖2 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后三天疼痛的meta 分析結果

圖3 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管拔管前后疼痛的meta 分析結果

圖4 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后引流量的meta 分析結果

共7 項研究涉及[5-11]，異質性檢驗結果顯示：7 項研究間存在明顯異質性(P＜0.1，I2=97%)。根據7 項研究引流管的材質不同，將其分為16F 引流管、16F 胃管、16F 尿管3 個亞組，并采用隨機效應模型進行Meta 分析。采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在住院天數方面，16F 組少于于28F 組，其差異有統計學意義[SMD=-1.53，95%C(-2.45，-0.60)，P=0.001]，見圖8。

2.3.7 皮下氣腫

共7 項研究涉及[6-10，12]，異質性檢驗結果顯示：7 項研究間存在明顯異質性(P＜0.1，I2=66%)。采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在住院天數方面，其差異無統計學意義[OR=1，95%C(0.41，2.42)，P=0.99]，見圖9。

2.3.8 氣胸

共3 項研究涉及[6，9，10]，異質性檢驗結果顯示：6 項研究間無明顯異質性(P=0.19，I2=40%)。采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在氣胸方面，其差異無統計學意義[OR=0.66，95%C(0.125，0.89)，P=1.72]，見圖10。

2.3.9 胸腔積氣

共7 項研究涉及[5-9，11-12]，異質性檢驗結果顯示：7 項研究間無明顯異質性(P=0.48，I2=0%)。采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在胸腔積氣方面，其差異無統計學意義[OR=0.78，95%C(0.47，1.28)，P=0.32]，見圖11。

圖5 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后引流時間的meta 分析結果

圖6 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后切口甲級愈合的meta 分析結果

圖7 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后肺部感染的meta 分析結果

圖8 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后住院天數的meta 分析結果

2.3.10 胸腔積液

共5 項研究涉及[6-7，9，11-12]，異質性檢驗結果顯示：5 項研究間無明顯異質性(P=0.32，I2=14%)。采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在胸腔積液方面，其差異無統計學意義[OR=0.89，95%C(0.49，0.70)，P=0.70]，見圖12。

2.3.11 引流管拆線時間

共5 項研究涉及[6-7，9-11]，異質性檢驗結果顯示：5 項研究間存在明顯異質性(P=0.32，I2=96%)。根據5 項研究引流管的材質不同，將其分為16F 引流管[6，9，11]、16F 胃管[10]、16F 尿管[7]3 個亞組，并采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示：在引流管拆線方面，16F 組少于28F 組其差異有統計學意義[SMD=-2.57，95%C(-3.92，-1.22)，P＜0.0002]，見圖13。

圖9 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后皮下氣腫的meta 分析結果

圖10 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后氣胸的meta 分析結果

圖11 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后胸腔積氣的meta 分析結果

圖12 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后胸腔積液的meta 分析結果

圖13 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后引流管拆線時間的meta 分析結果

圖14 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后再置管率的meta 分析結果

圖15 胸腔鏡下肺葉切除術后16F 與28F 引流管術后心律失常的meta 分析結果

2.3.12 再置管率

共5 項研究涉及[6-7，9-11]，異質性檢驗結果顯示：5 項研究間存在明顯異質性(P=0.38，I2=5%)。采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在再置管率方面，其差異無統計學意義[OR=0.68，95%C(0.25，1.82)，P=0.44]，見圖14 。

2.3.13 心律失常

共3 項研究涉及[6，8-9]，異質性檢驗結果顯示：3 項研究間無明顯異質性(P=0.96，I2=0%)。采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：在心律失常方面，16F 組少于于28F 組，其差異有統計學意義[OR=0.25，95%C(0.10，0.61)，P=0.03]，見圖15。

3 討論

目前，單管引流管常用的引流管管徑大小為16F、24F、28F、32F、和36F，其中28F 和32F 引流管比較常用[13]，但是在國內不同的醫院使用的引流管的型號和材質也有所不同，并沒有形成一個統一的選擇標準。目前，關于引流管的材質除常規使用的引流管以外，還有很多學者對尿管、胃管、中心靜脈導管等也進行了研究，王世敏[10]、王勇永[12]等學者研究結果表明使用16F 胃管替代引流管不僅能夠保證胸腔引流積氣積液的效果而且還能減輕患者疼痛，能促進患者快速恢復；楊霞[5]、周洪霞[7]等學者研究結果表明，16F 尿管代替引流管是可行的，且能夠改善患者肺功能，利于早期拔管，促進引流管口愈合；焦嘉[14]、于仲芬[15]等學者研究結果顯示中心靜脈導管對縮短住院日、減輕疼痛、促進患者康復有積極的意義。肺葉切除術后除了由于手術切口引起的疼痛以外，引流管引起的疼痛也是引起術后疼痛重要的原因[16-18]。

本研究兩組引流效果的meta 分析結果顯示：與28F 引流管相比，16F 型號引流管減少了患者疼痛、引流時間、住院時間、肺部感染、心律失常以及引流管拆線時間，增加了切口甲級愈合率，但在皮下氣腫、氣胸、胸腔積氣、胸腔積液、再置管率等并發癥方面兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。因此，可認為16F 比28F 內徑引流管更有優勢：與28F 引流管相比16F 引流管能減輕患者術后疼痛，從而能促進患者早期下床活動，提高肺功能鍛煉的依從性等；16F引流管縮短了患者引流管放置的時間、引流管拆線時間和住院時間使患者舒適度增加和減少患者住院費用；16F 引流管減少患者肺部感染和心律失常的發生率，增加了切口甲級愈合。

由于在英文數據庫中未找到英文相關的文獻，所以本研究納入的文章均為中文文獻，可能是由于不同國家可能使用的材料和型號有所不同。另外，由于國內外對肺葉切除術后患者引流管的大小、材料等研究有限，文獻參差不齊，故本研究納入了8 篇的中文文獻，考慮到對發表偏倚的意義，所以本研究未計算發表偏倚，可能會造成檢驗效能出現較大的異質性。有望今后有更多的多樣本、多中心研究。