新型冠狀病毒肺炎重型患者臨床特征分析

彭 平， 陳 沐， 許俐嫻， 彭 輝， 莫曉能

廣州市第八人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 510060

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是感染新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)所致的肺炎，2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布2020年1號(hào)公告，將COVID-19作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病管理措施。SARS-CoV-2與導(dǎo)致重癥急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征的SARS病毒和MERS病毒，均為冠狀病毒(CoVs)，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上[1-2]。自2019年12月武漢出現(xiàn)COVID-19以來(lái)，截至2020年2月25日全國(guó)已確診77 779例，疑似2 824例，死亡2 666例。我院是廣東省、廣州市定點(diǎn)收治醫(yī)院，截止目前共收治COVID-19患者300余例，其中隔離3區(qū)收治80余例。本研究回顧性分析在我院隔離3區(qū)住院并治愈出院的12例COVID-19重型患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月至2020年2月，我院隔離3區(qū)收治的12例COVID-19重型患者，男性7例，女性5例。年齡(56.83±12.19)歲，8例有基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病3例、高血壓4例、冠心病1例，乙型肝炎病毒表面抗原(HBs Ag)攜帶者1例。6例湖北武漢人，1例湖北孝感人，1例湖北鄂州人，均于發(fā)病前14 d來(lái)廣州探親；1例廣州人，發(fā)病前14 d曾至武漢探親；1例廣州人，有COVID-19患者密切接觸史；2例廣州人，無(wú)明顯流行病學(xué)史。COVID-19確診、嚴(yán)重程度分型及出院標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)》執(zhí)行。肝功能損傷程度符合2015年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)藥物性肝病學(xué)組發(fā)布的《藥物性肝損傷診治指南》中的藥物性肝損傷嚴(yán)重程度分級(jí)。心肌損害表現(xiàn)以心電圖出現(xiàn)ST-T改變等心肌缺血和(或)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高來(lái)判斷。

1.2 觀察指標(biāo) 回顧性分析12例COVID-19重癥患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，隔日檢測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治觯? d監(jiān)測(cè)肝腎功能、胸部CT。其中血常規(guī)記錄淋巴細(xì)胞下降持續(xù)時(shí)間及最低值；記錄血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)低于300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持續(xù)時(shí)間及最低值；分別記錄早期(病程第1周)、進(jìn)展期(病程第2、3周)、恢復(fù)期(病程第4周)CT影像變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsol Excel 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者主要癥狀為發(fā)熱(11/12)、干咳(12/12)、呼吸困難(9/12)、乏力(11/12)、納差(11/12)。體溫峰值在38～39.3℃，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間(7.75±5.26) d。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2.1 血常規(guī) 白細(xì)胞數(shù)早期正常7例，下降5例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降11例，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值最低至(0.65±0.23)×109/L，淋巴細(xì)胞平均值(0.83±0.15)×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)下降持續(xù)(12.09±5.91) d。

2.2.2 血?dú)夥治?患者均出現(xiàn)氧合指數(shù)小于300 mmHg，達(dá)到急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷，氧合指數(shù)最低(166.08±59.50) mmHg，病程中氧合指數(shù)小于300 mmHg持續(xù)(10.00±4.95) d。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者早期胸部CT表現(xiàn)為多葉多灶分布病灶，6例表現(xiàn)為多發(fā)團(tuán)塊影或斑片狀影，6例表現(xiàn)為大片狀磨玻璃密度病灶。進(jìn)展期患者病灶數(shù)目、范圍增多，12例患者雙肺5葉均侵犯，出現(xiàn)實(shí)變，2例出現(xiàn)少量胸腔積液。恢復(fù)期實(shí)變大部分吸收，8例出現(xiàn)纖維條索影(圖1、圖2)。

圖1 病例1病程不同時(shí)期胸部CT影像

A：女，59歲，2020年1月27日入院，1月30日(早期)胸部CT示雙肺散在棉花團(tuán)樣磨玻璃影；B：2月7日(進(jìn)展期)胸部CT示雙肺多發(fā)團(tuán)塊樣實(shí)變影，范圍較前增大；C：2月15日(恢復(fù)期)胸部CT示病灶吸收，遺留纖維條索影

圖2 病例2病程不同時(shí)期胸部CT影像

A：男，34歲，2020年1月27日入院，2月2日(早期)胸部CT示雙肺多發(fā)團(tuán)塊影；B：2月11日(進(jìn)展期)胸部CT示多發(fā)大片實(shí)變影，范圍較前增大；C：2月22日(恢復(fù)期)胸部CT示病灶大部吸收消散

2.4 并發(fā)癥 11例患者并發(fā)肝功能輕度損傷，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)值為(93.37±36.06) U/L。2例患者并發(fā)心肌損傷，2例心電圖出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)ST-T心肌缺血，1例CK-MB升高至32.3 U/L，均未出現(xiàn)膽紅素升高或腎功能損傷。

2.5 治 療 所有患者均使用了抗病毒治療，聯(lián)用2種抗病毒藥4例，阿比多爾7例、洛匹那韋/利托那韋5例、氯喹3例、利巴韋林1例。所有患者均使用高頻濕化高流量氧療2～19 d，平均 (10.58±4.83) d，其中2例分別使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣4、8 d，余治療根據(jù)病情予白蛋白、丙種球蛋白、抗生素、激素、電解質(zhì)等對(duì)癥支持治療。

3 討 論

SARS-CoV-2屬于β屬CoVs，其基因特征與SARS和MERS有明顯區(qū)別，并與已知的任何一種冠狀病毒不同。其傳播能力強(qiáng)，基本傳染數(shù)在2.24～3.58[3]，通過(guò)呼吸道飛沫或密切接觸傳播，病毒侵入呼吸道，可直接損害肺組織，也可通過(guò)激發(fā)的炎癥免疫反應(yīng)造成ARDS。

SARS-CoV-2主要侵犯肺組織及免疫器官，淋巴細(xì)胞低下患者免疫功能下降，體內(nèi)清除病毒困難，炎癥反應(yīng)持續(xù)損傷肺部，形成惡性循環(huán)，易進(jìn)展為重癥COVID-19。臨床表現(xiàn)符合以下任何1條：呼吸≥30次/min，靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%或者氧合指數(shù)≤300 mmHg即為重型COVID-19。重型患者如進(jìn)展為危重型(需要機(jī)械通氣)，病死率極高，可達(dá)61.5%[4]。本研究通過(guò)觀察12例治愈出院的重型COVID-19臨床特征，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便臨床提高救治率，降低死亡率。

本組患者以發(fā)熱、干咳、呼吸困難、乏力、納差為主要臨床癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]一致。部分患者早期氧合指數(shù)小于300 mmHg時(shí)無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，隨著病情繼續(xù)進(jìn)展表現(xiàn)出來(lái)，所以，早期血?dú)夥治觥⑿夭緾T檢查對(duì)于早期識(shí)別重癥患者非常重要。

淋巴細(xì)胞數(shù)減少是重癥SARS和MERS患者的顯著特征，是CoVs侵襲淋巴細(xì)胞及產(chǎn)生的免疫損傷所致[6]。本研究中91.67%的患者在疾病早期出現(xiàn)淋巴細(xì)胞下降，推測(cè)可能與SARS和MERS冠狀病毒有相同的機(jī)制，需要病理等進(jìn)一步證實(shí)。淋巴細(xì)胞絕對(duì)值與病情和預(yù)后存在一定的相關(guān)性，即淋巴細(xì)胞值越低，肺內(nèi)滲出性病變發(fā)展越迅速，預(yù)后也就越差[7]。本組病例最低淋巴細(xì)胞值僅(0.65±0.23)×109/L，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)(12.09±5.91)d，提示COVID-19重型患者免疫力低下，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，適當(dāng)使用免疫調(diào)節(jié)劑可能成為其治療方法，需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

COVID-19患者呼吸衰竭的主要原因是出現(xiàn)ARDS。本研究組所有患者都出現(xiàn)氧合指數(shù)小于300 mmHg，達(dá)到ARDS，最低氧合指數(shù)(166.08±59.50) mmHg，下降持續(xù)(10.0±5.0) d，呼吸衰竭天數(shù)與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)，盡快糾正氧合指數(shù)顯得尤其重要。本組患者均在患者氧合指數(shù)小于300 mmHg后即開(kāi)始高頻濕化高流量氧療，根據(jù)病情調(diào)整混合氣流速度及氧濃度，以最低參數(shù)保證患者動(dòng)脈氧壓在正常水平。如患者在高頻濕化高流量氧療治療中，病情進(jìn)展，氧合指數(shù)低于150 mmHg或出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，可嘗試無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。本組患者中，1例患者出現(xiàn)氧合指數(shù)120 mmHg，1例患者PaCO2為50 mmHg，分別予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后氧合指數(shù)改善，PaCO2下降。高頻濕化高流量氧療，患者舒適性好，改善氧合，糾正輕中度呼吸衰竭，可從中獲益[8-9]，避免氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣及病情進(jìn)展為危重型，值得推薦。

對(duì)于高度懷疑為COVID-19的病例，應(yīng)首選胸部CT檢查，早期較小的磨玻璃影或位于心臟后方、脊柱旁病變，普通X線胸片檢查容易漏診。大部分COVID-19患者早期胸部CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小片狀滲出影或棉花團(tuán)樣陰影，多位于肺外帶、尤其是胸膜下，進(jìn)展期磨玻璃影或?qū)嵶冇霸龃螅瑑煞螐浡植肌１狙芯恐蠧OVID-19重型患者早期病變均出現(xiàn)雙肺彌漫性病變，進(jìn)展期侵犯雙肺5葉，提示早期雙肺多發(fā)病灶很可能發(fā)生ARDS，進(jìn)展為重型。恢復(fù)期肺實(shí)變大部分吸收，66.67%出現(xiàn)纖維條索影，提示重型患者易出現(xiàn)纖維化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。這提示胸部CT在重型COVID-19早期診斷中具有重要作用，在進(jìn)展期、恢復(fù)期的動(dòng)態(tài)變化有利于全面、準(zhǔn)確評(píng)估病情。

本研究中91.7%的患者并發(fā)輕度肝功能不全，少數(shù)并發(fā)心肌損傷，其機(jī)制尚不明確，可能與重型COVID-19患者炎癥因子升高[1]，致全身炎癥反應(yīng)綜合征有關(guān)，病程中需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。

綜上所述，重型COVID-19患者臨床癥狀以發(fā)熱、干咳、呼吸困難、乏力、納差為主；血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、氧合指數(shù)低下為其主要特征；患者早期胸部CT顯示，雙肺出現(xiàn)大片滲出影或棉花團(tuán)樣陰影，進(jìn)展期出現(xiàn)實(shí)變，范圍增多，恢復(fù)期出現(xiàn)纖維化。血淋巴細(xì)胞數(shù)、氧合指數(shù)、胸部CT為重型COVID-19患者相關(guān)預(yù)后評(píng)價(jià)及治療的關(guān)鍵指標(biāo)，值得臨床關(guān)注。