簡要版COPD-國際功能、殘疾和健康分類核心組合“活動與參與”類目評測模型的構建

郭呈瑤， 吳 燕*， 李善群

1. 復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院呼吸內科，上海 200032

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmon-ary disease, COPD)是一種臨床上可有效防治的常見呼吸系統疾病，通常由有害顆粒或氣體暴露引起和(或)肺泡異常而導致，其臨床特征為長期存在的慢性呼吸道癥狀和肺部氣流受限[1]。逐年增高的患病率及致死、致殘率已經使COPD逐漸成為全球公共衛生的重點關注疾病[2]。呼吸困難是COPD患者最典型癥狀，通常呈持續性和進行性發展。隨著患者肺功能不斷變差，最后在日常活動甚至休息時也感到氣喘[3]，嚴重影響患者的生活質量。COPD患者的活動能力不僅能夠反應其疾病嚴重程度，更從側面表現了COPD患者作為獨立個體的日常生活需求，作為社會個體的社會融入程度。故對COPD患者的活動進行有效評估非常重要。

國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)是WHO開發的主要應用于衛生和健康有關領域的評估及分類系統之一，它所關注的健康重點主要是在身體、個體和社會3個水平[4]。COPD-ICF核心組合是WHO開發的全面評估COPD患者健康和功能狀態的工具。自開發以來，已被證實可作為涵蓋COPD患者癥狀及功能的整體框架及健康狀態的測量工具[5]。簡要版COPD-ICF核心組合“活動與參與”類目中，共包括進行日常事務、步行、到處移動、做家務4個類目，可全面評估患者在活動方面的綜合能力即表現。

在ICF進行臨床應用時，一個重要特征就是使用限定值來描述患者在各個類目出現問題的嚴重程度。然而WHO在制定ICF時，并未對各個類目的評定方法進行具體的規定，也未對限定值各個分級進行準確的描述，故不同評估人員使用時的評估方法也不同，難以得到標準化結果，而限定值劃分描述不準確會導致問題的嚴重程度量化困難[6-9]。故ICF使用的重要前提即為建立一個標準測量方法或操作指南[8]。

2014年8月，ICF中國臨床應用專家共識會議(consensus conference on the system-wide ICF clinical implementation in China)在國際物理醫學與康復醫學學會(International Society of Physical and Rehabilitation Medicine, ISPRM)發展中國家峰會期間成功舉辦。會議上針對該問題，Stucki教授建議采用“兩步轉化法”[6]，依然使用限定值來評估結果，以便學術交流和討論時有一套統一的評估標準[6]。

“兩步轉化法”具體方法為：首先針對患者的評估目標選擇或制定第三方評估工具，然后通過心理測量等統計方法對患者進行評估的結果校正(第1次轉化)，最后把校正的第2次評估結果根據限定值的分級范圍轉化(第2次轉化)[6]。本研究擬以Stucki教授提出的“兩步轉化法”為指導框架構建一套簡要版COPD-ICF核心組合“活動與參與”類目及限定值評定細則。第1步為選擇或構建適合的第三方評估工具，本研究已在查閱文獻、專家咨詢、患者訪談的基礎上擬定初版評測模型，接下來采用德爾菲專家函詢法對此進行修改及完善，確定最終類目的評測模型，為進一步收集基本數據進行等級劃分與限定值等級對應提供途徑與方法，從而形成完整的評定細則。

1 資料與方法

1.1 前期準備 首先成立工作小組。小組由4人組成，其中博士生導師1人，碩士生導師1人，碩士研究生2人。主要任務是聯系函詢專家，并通過檢索COPD患者活動與參與的相關文獻，結合半結構化訪談擬定初版的COPD-ICF核心組合“活動與參與”評測模型。

1.2 德爾菲法專家函詢

1.2.1 專家遴選 采用目的抽樣，選取全國各地專家16名。遴選標準：(1)在呼吸內科、康復領域、康復護理工作10年及以上；(2)中級及以上專業技術職稱；(3)臨床醫學碩士及以上學歷，或本科學歷且臨床工作年限為20年以上；(4)對本領域研究情況熟悉且自愿積極參加本課題研究。排除標準：(1)無法及時取得聯系；(2)退休、離職者。第2輪函詢中有2位專家因公出差退出研究，故第2輪參與專家14名，年齡(42.00±8.54)歲，工作年限(19.21±8.89)年，具體信息見表1。

1.2.2 編制函詢問卷 內容包括(1)前言：課題背景、研究目的和意義、相關研究概念的定義；(2)擬定的初版評測模型：采用Likert 5分度量法劃分專家意見的重要性程度，另設有專家意見及補充指標欄以便專家修改及補充指標和方法；(3)專家基本資料調查表，包括函詢專家的姓名、性別、年齡、學歷、臨床工作年限、職稱、職務、職業研究領域等；(4)專家熟悉程度及專家判斷依據評分表，熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉6個等級，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0。判斷依據分為4類，即實踐經驗、理論依據、參考國內外文獻、直觀感受，每類分為大、中、小 3 級并分別賦予不同程度量化的參考數值，即實踐經驗(賦值0.5、0.4、0.3)、理論分析(賦值0.3、0.2、0.1)、參考國內外文獻(賦值0.1、0.1、0.1)、直觀感受(賦值0.1、0.1、0.1)[10]。

1.2.3 專家函詢 通過電子郵件形式對專家進行函詢，為保證函詢質量，要求專家收到函詢郵件后10 d內給予回復。課題小組成員對返回的專家函詢表數據進行錄入和分析，并對專家客觀及主觀意見進行討論分析后進行模型的修改。模型修改的客觀標準為每個指標及方法重要性評分大于3.5分，變異系數評分不大于0.25[11]。主觀標準為專家提出的文字意見。將修改后形成的第2輪專家函詢問卷以電子郵件形式再次發送并及時回收，函詢結束的標準為所有專家意見基本趨于一致。

2 結 果

2.1 專家積極程度 本研究第1輪發放問卷16份，回收問卷16份，回收率100%。第2輪發放問卷16份，有2名專家因公出差未能參與第2輪函詢，回收問卷14份，回收率87.5%。

2.2 專家權威程度 2輪專家Cr分別為0.816、0.828，均大于0.70，詳見表2。

表2 專家權威程度

2.3 專家意見協調程度 Kendall’sW值見表3。變異系數見表4。2輪專家函詢的Kendall’sW值分別為0.119、0.229，P值均小于0.05。變異系數均不大于0.25。

表3 2輪專家意見協調程度

2.4 專家意見集中程度 用各評定指標及方法重要性賦值均分及滿分率表示，值越高表示該指標或評分方法越重要[16]，見表4。

表4 專家意見集中程度

2.5 2輪專家函詢意見修改情況 第1輪專家函詢后，根據篩選標準及專家意見，對指標進行了修改：(1)將“進食”指標的解釋加入“送入口中并順利咽下” ；(2)將“個人衛生”指標名稱修改為“日常修飾”；(3)在“日常修飾”指標的解釋中增加“擰毛巾”；(4)將“洗頭”歸入“洗澡”指標；(5)將“穿衣”指標解釋細化為包括上衣、褲子、內衣、外套等不同類型的衣服，將“穿襪穿鞋”和“穿上衣”分開細化；(6)將“大小便”指標名稱改為“大小便控制”；(7)將“外出”指標及解釋修改為“日常通勤，使用日常交通工具或方式往返于居家、工作、學習等場所”；(8)“休閑娛樂”指標解釋中增加聊天；(9)“步行”類目評定方法使用“動態步態指數”進行評定；(10)將“爬行”指標修改為“上下樓梯或爬坡”；(11)將“攀巖或登山”指標修改為“登山”；(12)將“奔跑”指標修改為“快跑”；(13)“清洗和晾干衣物”指標解釋增加“手洗衣物，曬干后整理衣物內容”；(14)“使用家用電器，儲存日用品和處理垃圾”指標解釋中刪除“洗衣、折疊、掛晾內容”；(15)“做家務”類目中增加“處理垃圾”指標。第2輪函詢后，根據專家意見，做出修改如下：將“儲存日用品和處理垃圾”包括內容改為“收納日用品，清除居室垃圾”。

2.6 2輪專家函詢后形成的COPD-ICF核心組合“活動與參與”類目評測模型

2.6.1 類目1：d230 G進行日常事務 評定指標為(1)進食：用合適的餐具將食物由合適的容器直接送入口中順利咀嚼并咽下；(2)洗澡：采用盆浴或坐浴等方式清潔、沖洗及擦干由頭至腳的部位；(3)日常修飾：包括洗臉、梳頭、清潔口腔(含假牙齒)、剃須(適用于男性)及化妝(適用于有需要的女性)、擰毛巾；(4)穿衣：包括穿上、脫下及扣好上衣、褲子、內衣、外套等不同類型的衣服，不包括穿襪子穿鞋；(5)如廁：包括在廁盆上坐下及站起，脫下及穿上褲子，防止弄臟衣物及附近環境，使用廁紙和用后沖廁；(6)大小便控制：指進行大小便的控制及排泄的整個過程；(7)使用電話：包括拿起電話或手機，撥打號碼，接聽電話及掛斷電話；(8)日常通勤：使用日常交通工具或方式往返于居家、工作、學習等場所；(9)購物：指往返于購物地點并自行選擇物品到付賬、拎物品的整個過程；(10)娛樂休閑：每日進行的休閑娛樂活動。評定方法：按照各指標的代謝當量(metabolic equivalent)又稱梅脫[21]，簡寫為MET。MET值由小到大依次評定。評至患者不能完成的內容為止，詳見表5。

表5 各項日常事務MET值

①按照MET的大小從小到大依次詢問患者對于以上活動的完成能力及實際完成情況，即能力和表現，問到患者無法做到或者沒有做過的活動時即為結束。如該患者可以正常進食，坐姿洗澡，但無法獨立如廁，則該患者的評估結果為1.5。②若同一MET有多項活動，則優先評定第一項項目。③若遇到同一指標有多項活動，則先詢問患者日常進行的活動是哪個，如患者日常外出從不乘車，只是步行，則僅評估患者外出步行的能力即表現

2.6.2 類目2：d450 G步行 評定方法：動態步態指數(僅限于評定肢端健全的COPD患者，合并骨折等疾病問題的患者則不適用)。

2.6.3 類目3：d455 G到處移動 評定指標：上下樓梯或爬坡、登山、快跑、慢跑、跳躍、游泳。評定方法：按照各指標的MET值由小到大依次評定。評至患者不能完成的內容為止。

表6 各項內容MET值

按照MET從小到大依次詢問患者對于以上活動的完成能力及實際完成情況，即能力和表現，問到患者無法做到或者沒有做過的活動時即為結束。如該患者可以正常跑步，但無法登山，則該患者的評估結果為7

2.6.4 類目4：d640 做家務 評定指標：(1)清洗和晾干衣物：手洗衣物、掛衣物、晾干后整理衣物；(2)清洗烹飪區和餐具：清理餐桌、洗碗；(3)清洗生活區：整理房間、掃地、更換床單、洗窗戶、鋪床、立位擦洗、拖地、擦家具；(4)使用家用電器：使用真空吸塵器；使用洗衣機、烘干機和熨斗；(5)儲存日用品和處理垃圾：收納日用品，清除居室垃圾。評定方法：按照各指標的MET值由小到大依次評定，評至患者不能完成的內容為止。

表7 各項內容MET值

①按照MET的大小從小到大依次詢問患者對于以上活動的完成能力及實際完成情況，即能力和表現，問到患者無法做到或者沒有做過的活動時即為結束。如該患者可以正常鋪床，但無法洗窗戶，則該患者的評估結果為3。②若同一MET有多項活動，則優先評定第一項項目

3 討 論

3.1 構建COPD-ICF核心組合“活動與參與”類目評測模型的科學性分析 本研究在前期充分查閱文獻及課題小組指導專家的指導下初步擬定了COPD-ICF核心組合“活動與參與”類目評測模型。通過2輪專家函詢，形成最終評測模型。參與2輪函詢的專家來自全國5個省市，專業領域涉及呼吸內科、臨床康復、臨床護理以及康復教學等多個方面，具有充分的代表性。

2輪函詢專家的權威系數分別為0.816、0.828，均大于0.70，可見2輪專家的權威程度較高，函詢結果可信。2輪專家應答率分別為100%及87.5%，多名專家提出具有建設性的意見，表示專家對本研究的興趣及參與程度較高。2輪函詢后，各個指標及評定方法均分均大于3.5，表示專家對于評定指標及評分方法的認可度高。專家意見協調程度中，單個評定指標或評分方法的協調程度用變異系數表示，所有評定指標及評分方法的協調程度用Kendall’sW值表示。2輪專家函詢中各個指標及評定方法的變異系數均不大于0.25，表示專家對于每一項評定指標及評分方法均有良好的一致性。2輪函詢的Kendall’sW值分別為0.119、0.210，P值均小于0.05。協調系數并不高，分析原因可能是協調系數所檢驗的是k個指標間相互關聯的程度(一致性程度)，本研究中每個指標和其所屬類目有很強的關聯性，不同類目的指標相互之間關聯程度并不高，所以整個評測模型的協調系數值不高。協調系數檢驗的P值小于0.05表明結果仍然是可取的，且專家在單個評定指標及評分方法上面仍具有良好的一致性，故仍認為專家意見在一定水平上是協調及可靠的。

3.2 構建COPD-ICF核心組合“活動與參與”類目評測模型的必要性分析 使用限定值對類目進行健康水平程度的描述是ICF編碼的一個重要特點[17]。活動和參與部分的限定值劃分為：0-沒有困難，1-輕度困難，2-中度困難，3-重度困難，4-完全困難，8-未特指，9-不適用。然而WHO僅對ICF限定值劃分的程度及標準進行了模糊定義，并未編寫ICF類目限定值的評定細則[7]。多項關于ICF的研究均明確指出了該問題，提出需對限定值的各個程度做詳細描述以提高評估的統一性及準確性[8, 18-19]。此外，由WHO出版的《國際功能、殘疾和健康分類》中明確指出未來ICF發展和應用的可能方向之一為：為鑒定和測量制定評定工具[8]。

本研究所制定的“活動與參與”類目評測模型是制定評定細則的第1步，后期將使用本評測模型大范圍收集COPD患者信息及數據進行量化分級來對應不同的限定值等級，從而形成完整的評定細則。

3.3 構建COPD-ICF核心組合“活動與參與”類目評測模型的制定思路分析 兩步轉化法僅僅提供了一個類目評分的指導框架，具體每一步如何實施，第三方評估工具如何選擇，如何將使用第三方評估工具評估的結果與類目限定值的分級相對應等問題，目前均沒有一套標準化的思路來指導。

本研究第1步通過系統性檢索文獻及查閱各類資料，首先篩選最符合的各個類目評估的工具，通過篩選發現，除步行類目外，其余3個類目均無可直接使用的評估工具，故需要構建評價指標及評定方法。所以第2步按照WHO對于各個類目的定義制定每個類目的評定指標，而后通過專家及患者訪談對指標進行補充和完善。如有部分患者反應蹲下彎腰穿鞋襪比較費力，有的時候難以完成。考慮到針對COPD患者的LADL量表也將蹲下彎腰類的活動單獨作為一項活動進行評估[20]。故本研究也將其從穿衣中去除，單獨列出作為進行日常事務的一項評定指標。確定各個類目的評價指標之后，第3步通過咨詢專家選擇MET為參考標準評定各個指標。MET是表示運動負荷強度大小和人體心臟功能的指標[21]，可用來衡量運動強度和生活活動強度[22]，故可用于評定COPD患者對某項活動的完成能力。本研究中各項活動的MET值均來源于公認的最權威的各類活動MET值制定者——體育活動綱要[23]。然而由于某些條目指標或活動尚未由《體育活動綱要》測定出公認的MET值，則咨詢專家采用能量消耗相當的活動進行替代或暫不評定，如“擰毛巾”暫無可供參考的MET值，專家建議采用強度相當的手洗衣物“中等強度”進行替代；“穿鞋襪”暫無可供參考的MET值，專家建議測定“穿衣”活動時，強調排除“穿鞋襪”進行評估。對于步行類目評定，由于已經開發出多種步行能力評估量表，故本研究在考察各個量表適應人群以及評估目的之后確定最佳量表，作為初擬方案進行專家函詢。

以上為本研究在制定評測模型的一系列流程思路分析。而評測模型僅僅是制定評定細則的第1步，在制定各類ICF核心組合細則方面，還應考慮到所屬疾病的特異性。ICF核心組合的各個類目為經過專家共識的較能代表某些特定疾病的類目[24]。故每個核心組合的類目都與其疾病的特征息息相關，各個疾病之間的類目互相獨立。所以在制定相關核心組合的類目及限定值評定細則方面則需結合具體疾病以及患者特征。如對于同一類目d455 G“到處移動”，因COPD與脊髓損傷的疾病特征不同，對于患者活動的影響也不同，故在兩者的ICF核心組合中評定“到處移動”類目就不可采用同樣的評定細則進行評定。

目前國內已有燕鐵斌教授對《國際功能、殘疾和健康分類·康復組合》(ICF-RS)評定細則的制定進行研究，從康復組合的組成、評定細則、結果等級判定、特殊情況的處理和使用注意事項等方面入手制定了相關標準[25]。本研究則從“兩步轉化法”入手制定細則，在第1步制定評測模型過程中前期運用了循證策略，訪談法，后期運用了德爾菲專家函詢等方法，接下來將采用橫斷面調查、專家論證會等方法進行“兩步轉化法”中的第2步操作。可為ICF限定值評定細則的制定提供研究思路和方法的借鑒。

3.4 展 望 本研究下一步將運用制定的評測模型確定限定值等級的劃分范圍。即采用該種評測模型收集足夠的COPD患者的MET值數據，而后根據數據的分布范圍及數據特征，有針對性地運用正態分布法或百分位數法確定輕、中、重度分級標準，而后與限定值的等級一一對應，最終形成完整的簡要版COPD-ICF核心組合“活動與參與”類目評定細則并進行大樣本實測來檢驗其信效度，以驗證評定細則的實用性及可靠性，為促進ICF作為完整全面的評估工具的使用提供前提及基礎。