孤立性延髓膿腫的臨床診治分析

張海玲， 陶 沂， 畢曉瑩

海軍軍醫大學長海醫院神經內科，上海 200433

腦膿腫是顱內嚴重的局部化膿性感染，其中腦干膿腫不足1%[1-4]，延髓膿腫更為罕見，臨床診治缺乏經驗。海軍軍醫大學長海醫院神經內科收治2例孤立性延髓膿腫典型患者，現將診治經驗分析如下，供同行參考，以提高對此類疾病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 患者1入院情況 患者女性，48歲，漢族，因“突發頭暈伴飲水嗆咳10 d”門診擬“腦梗死”于2014年5月5日收入院。查體：神清語利，左側瞼裂略小。雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直接、間接對光反射均靈敏，左側顏面部觸覺、痛覺、冷熱覺減退。雙側額紋對稱，雙側閉目有力，雙側鼻唇溝對稱，示齒口角無偏斜，鼓腮無漏氣。伸舌居中，懸雍垂偏右，吞咽困難，聲音嘶啞，左側咽反射遲鈍。洼田飲水試驗3分。四肢肌張力正常，右上肢肌力4級，余肢體肌力5級。雙側指鼻試驗、快復輪替試驗及跟膝脛試驗均協調準確，Romberg征陰性，串連步態不能完成。右側軀干及肢體痛溫觸覺減退，關節位置覺、振動覺未見異常。既往糖尿病史，糖化血紅蛋白7.6%。血常規、生化、凝血、風濕免疫、腫瘤標志物、輸血前3項、尿糞常規未見明顯異常。2014年5月6日，頭顱MRI平掃+增強(圖1)示左側延髓新發梗死可能性大，頸部磁共振血管成像(MR angiography, MRA)未見明顯異常。給予抗血小板、調脂、改善循環等治療效果差，一過性體溫升高，最高37.8℃。腦脊液檢查：無色、透明，細胞總數2×106/L，葡萄糖3.5 mmol/L、氯化物117 mmol/L、總蛋白0.44 g/L，涂片未查見細菌，病毒、抗酸染色均未見明顯異常。

圖1 患者1治療前頭顱MR平掃+增強

A:橋腦、延髓左側可見團片狀長T1信號灶；B：橋腦、延髓左側可見團片狀長T2信號灶；C：磁共振成像液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)呈片狀高信號；D：擴散加權成像(diffusion-weighted imaging, DWI)呈高信號；E、F：增強后邊緣呈環形強化

1.2 患者2入院情況 患者男性，39歲，漢族，因“頭暈、視物成雙6 d”于2017年3月27日入院，曾有一過性體溫升高至37.6℃。查體：神志清楚，言語低微，視野無缺損；視物有重影，雙眼球位置、各方向運動正常，雙眼瞼無下垂，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 cm，直接、間接對光反射均靈敏，發“啊”音左側軟腭上抬無力，懸雍垂偏右，吞咽困難，聲音嘶啞，左側咽反射消失，洼田飲水試驗2分。四肢肌力5級，雙側共濟運動穩準，Romberg征陽性，串連步態向左側傾倒。雙側深淺感覺對稱，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。頸部MRA未見明顯異常。2017年3月30日，腦干薄層MR平掃+增強(圖2)示左側延髓異常信號，符合膿腫改變。腦脊液檢查：無色、透明，細胞總數2×106/L，葡萄糖3.3 mmol/L、總蛋白0.49 g/L，墨汁染色未查見隱球菌，細菌涂片、培養未查見細菌，腦脊液寡克隆帶電泳陰性，腦脊液IgA 6.5 mg/L、腦脊液IgG 82.5 mg/L，腦脊液病毒、抗酸染色均未見明顯異常。T-SPORT、肝腎功電解質血脂、血常規、輸血前3項、腫瘤標志物、糖化血紅蛋白、尿糞常規、凝血未見異常。

圖2 患者2治療前腦干MR平掃+增強

2 結 果

2.1 治療效果及預后 患者分別為48歲女性、39歲男性，均以急性頭暈起病，病程6～10 d，可伴有飲水嗆咳(2/2)、聲音嘶啞(2/2)、視物成雙(1/2)，查體可見患側咽反射遲鈍或消失(2/2)、對側淺感覺障礙、肌力減退(1/2)、閉目難立征陽性(1/2)。病程中曾有低熱。頭顱CT未見明顯異常。頭顱MRI平掃+增強示左側延髓小片狀(或結節狀)稍長T1、稍長T2信號，FLAIR呈高信號，DWI呈高信號，增強后邊緣呈環形強化。頸MRA未見明顯異常。腦脊液壓力、常規、生化及細菌涂片、培養等檢查未見明顯異常。感染源不明。給予2種以上能透過血腦屏障的廣譜抗生素聯合抗感染治療后，臨床表現及影像學較前明顯好轉。出院后隨訪，恢復良好，未復發。

2.2 患者1診治方案 患者1給予甲硝唑、青霉素等藥物治療后，癥狀有所好轉，先后住院3次，共給予甲硝唑100 mL 2 h×37 d、頭孢曲松2 g q12 h×15 d、青霉素400萬U q6 h×33 d、400萬U q8 h×15 d。2014年10月11日，復查頭MR增強(圖3)示左側延髓膿腫較前明顯吸收，遺留輕微飲水嗆咳，洼田飲水試驗2分。

2.3 患者2診治方案 患者2頭孢過敏，給予青霉素400萬U q8 h×17 d、萬古霉素1 g q12 h×18 d，美羅培南1 g q8 h×4 d。2017年4月10日，復查腦干平掃及增強MR(圖4)示延髓左側異常信號，符合炎癥吸收期改變，較2017年3月30日范圍減小。頭暈、視物成雙改善后出院，后至當地醫院繼續萬古霉素、美羅培南治療1個月，無明顯后遺癥狀。

圖3 患者1治療后頭顱MR平掃+增強

A:延髓左側可見小斑片狀長T1信號灶；B:延髓左側可見小斑片狀長T2信號灶; C: FLAIR呈低信號; D：DWI未見受限；E、F：增強后邊緣可疑點狀強化

圖4 患者2治療后腦干MR平掃+增強

3 討 論

孤立性腦干膿腫是一種罕見的致命性顱內感染，易誤診為急性腦卒中合并全身感染，占所有顱內膿腫不足1%[1-4]，好發于橋腦，其次是中腦，少見于延髓[5-6]，可由血行感染、鄰近器官感染播散引起，約半數為隱源性腦膿腫[7]，常與免疫相關疾病如艾滋病和糖尿病相關[8]。本研究2例既往無明確感染史，病因不明，其中1例既往患糖尿病。

延髓膿腫的臨床表現取決于膿腫大小和感染的階段，癥狀可能包括顱神經麻痹、輕偏癱、吞咽困難、語言障礙及頭痛、惡心等非特異性癥狀。由于解剖部位特殊，即使是小膿腫也可導致嚴重后果，大膿腫可引起第四腦室腦積水[9]。

影像學技術的不斷進步為腦膿腫的早期診斷與鑒別診斷提供了有效手段。CT和MRI是診斷腦膿腫的主要影像學方法。典型的成熟期腦膿腫CT顯示境界不清、形態不規則的低密度區，增強后環形強化。MRI中膿腫表現為T1低信號、T2高信號，增強后可見環形強化，膿腫壁完整、光滑、均勻。膿腫包膜在T1WI顯示不清，在T2WI為光滑、薄壁的低信號“暗帶”，為膿腫包膜的特征性表現[10]。膿腫腔在DWI上呈高信號，表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)圖呈低信號，真菌膿腫ADC值高于細菌性膿腫[11]。氫質子磁共振波譜成像(1H magnetic resonance spectroscopy,1H-MRS)、灌注成像(PMRI)、磁敏感成像(susceptibility weighted imaging, SWI)等也能為腦膿腫診斷和鑒別診斷提供幫助[12]。膿腫壞死中心缺乏正常腦組織的代謝產物，胞質氨基酸(amino acid, AA)和乳酸水平升高，是診斷腦膿腫的關鍵性指標，但檢測不到AA峰并不能排除腦膿腫[13]。PMRI通過評估組織的血管容積以及腫瘤血管的增生情況，可鑒別腦內高級別膠質瘤、單發腦轉移瘤和腦膿腫。單發腦轉移瘤周圍水腫區的局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)降低，膠質瘤增高，而腦膿腫則無明顯改變。腦腫瘤壁的rCBV則明顯高于腦膿腫壁[5]。膿腫病灶邊緣外側在SWI表現為完整光滑的低信號環，病灶邊緣內側則是比膿腔信號高的環，即膿腫邊緣出現雙環征，可作為腦膿腫區別于壞死性膠質瘤的特異性影像特征[14-15]。本研究患者頭顱CT未見明顯異常，頭顱MRI平掃+增強示左側延髓小片狀(或結節狀)稍長T1、稍長T2信號，FLAIR呈高信號，DWI呈高信號，增強后邊緣呈環形強化。腦脊液壓力、常規、生化及細菌涂片、培養等檢查未見明顯異常，可能與病灶局限有關。

治療上，對于中耳炎、牙齦炎、先天性心臟病等腦膿腫潛在誘因，需及時請專科處理；對于糖尿病、免疫抑制或缺陷等基礎疾病及易感因素也應積極干預。廣譜抗生素的使用和手術方式的改進則改善了腦干膿腫的預后[9]。無明顯顱內壓增高、膿腫較小(直徑<2 cm)的腦干膿腫可盡早經驗性使用血腦屏障透過性好的廣譜抗生素，并及時根據細菌培養藥敏試驗、影像學復查及癥狀變化進行調整，推薦靜脈應用抗生素6～8周，復查MRI若膿腔未消失或DWI顯示膿腔不接近腦脊液信號，即使體溫正常，也應繼續靜脈應用抗生素[16]。萬古霉素或碳青霉烯類藥物推薦作為腦膿腫的標準治療方法，大劑量美羅培南亦可考慮[17]。若臨床癥狀惡化、膿腫增大，或是多房性、靠近表面、大型膿腫(直徑>2 cm)，應考慮手術治療，立體定向抽吸、顯微外科引流可降低感染播散的風險，且定向穿刺更適合深部、多發性和位于功能區的膿腫[18]。對反復穿刺無效的膿腫及竇道所導致的膿腫應考慮開顱切除[16]。膿液的完全排空可能會縮短抗生素治療所需時間，手術治療的腦膿腫應靜脈應用抗生素4～6周，原則上使用抗生素應持續到術后體溫恢復正常10～14 d[7,16]。本研究患者感染源不明，給予2種以上能透過血腦屏障的廣譜抗生素聯合抗感染治療后，臨床表現及影像學較前明顯好轉，出院后隨訪，恢復良好，未復發。

綜上所述，延髓膿腫是腦膿腫的罕見類型，經過積極治療，有望獲得良好預后。