超聲引導下胸神經阻滯技術應用于肩胛骨骨折手術的鎮痛效果觀察

陳勇柱， 姚 軍， 周申元， 謝振瑋， 張俊峰， 王曉峰

上海交通大學附屬第六人民醫院麻醉科，上海 200233

肩胛骨骨折約占全身骨折的1%，一般由創傷所致，男性發生率高于女性。其手術入路通常由骨折部位決定。比較常用的是后方的Judet入路，由于該入路所涉及的皮膚、肌肉和骨骼神經分布復雜，因此選擇合適的神經阻滯是術中及術后良好鎮痛的關鍵。近年來，關于背側軀干區域阻滯的研究越來越多，其中幾種胸神經阻滯的方式已應用于我科的肩胛骨骨折治療中，現將這些方式的應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與分組 收集2018年1月至2019年11月于我院因單側肩胛骨骨折行擇期切開復位內固定術的327例病例資料進行回顧性分析，最終共納入140例。納入標準：年齡≥18歲；美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；手術入路為Judet入路。排除標準：電子病歷系統中資料不完整患者；合并其他部位手術患者；術后帶氣管導管送ICU患者。

按照麻醉方式分組：氣管插管全麻(G組)32例；氣管插管或喉罩全麻+臂叢阻滯(B組)55例；氣管插管或喉罩全麻+臂叢+胸神經阻滯(S組)53例。S組根據胸神經阻滯方式又分為3個亞組：胸椎旁間隙阻滯(S1組)19例、豎脊肌阻滯(S2組)16例、椎板平面阻滯(S3組)18例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備 進入手術室后進行常規心電圖、無創血壓及脈搏氧飽和度監測，18G套管針建立靜脈通路。

1.2.2 全麻方式 全麻方式：(1)喉罩麻醉：2～5 mg/kg丙泊酚靜脈注射誘導后置入3#或4#喉罩，保留自主呼吸；(2)氣管插管全麻：舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg或維庫溴銨0.1 mg/kg全麻誘導氣管插管。2種麻醉方式術中均用七氟醚吸入麻醉維持，最低肺泡有效濃度控制在0.8～1.0左右，根據心率、血壓和呼吸頻率追加舒芬太尼1～10 μg/次。

1.2.3 超聲引導下臂叢神經阻滯 患者取側臥位，穿刺區域消毒，選用高頻線陣探頭掃查頸部臂叢，于前中斜角肌肌間溝內注射0.3%～0.5%羅哌卡因15～20 mL(耐樂品，100 mg/10 mL，阿斯利康，瑞典)阻滯臂叢神經。

1.2.4 胸神經阻滯 臂叢阻滯完成后改用低頻凸陣探頭，根據橫截面或矢狀面定位胸椎節段，根據阻滯的目標不同，分別進行胸椎旁阻滯、豎脊肌阻滯或椎板平面阻滯，通過短軸或長軸平面進行平面內或平面外注射，單點注射一般注射0.25%～0.5%羅哌卡因20～30 mL，多點注射一般隔1～2個節段注射0.25%～0.5%羅哌卡因5～15 mL，以加上臂叢阻滯局麻藥總量不超過3 mg/kg為宜。

1.2.5 術畢處理 術后送蘇醒室(PACU)，拔除喉罩或氣管導管，觀察生命體征至少60 min，根據情況給予鎮痛藥物，滿足出PACU標準后轉病房。

1.3 評價指標 (1)術中：舒芬太尼追加量即術中除麻醉誘導以外追加的舒芬太尼總量；(2)PACU中：蘇醒后疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS評分，0～10分，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛)，追加鎮痛藥物需求率，包括舒芬太尼、氟比洛芬酯、曲馬多等。

2 結 果

2.1 一般情況分析 共納入肩胛骨骨折患者140例。G、B和S組以及3個S亞組比較，患者年齡、性別、ASA構成、BMI、手術時間及出血量的差異均無統計學意義，詳見表1。

2.2 鎮痛效果比較 在術中追加舒芬太尼用量、術后PACU中的VAS評分和追加鎮痛需求率等方面，G、B和S組組間差異有統計學意義(P<0.001)。S組最低，B組和S組顯著低于G組，差異有統計學意義(P<0.05)，而3個S亞組之間，追加舒芬太尼用量、VAS評分和追加鎮痛需求率差異無統計學意義，詳見表2。

表1 G、B和S組以及3個S亞組的一般資料比較

表2 G、B和S組之間以及3個S亞組的鎮痛效果比較

*P<0.05與G組相比，▲P<0.05與B組相比

3 討 論

肩胛骨區域的神經支配比較復雜，臨床常用的后側入路Judet切口從肩峰基點開始沿肩胛岡下緣走行，直到肩胛骨內側緣轉向肩胛下角，呈倒“L”型[1]。涉及肩背部皮膚、背闊肌、斜方肌、三角肌等肌肉組織以及骨膜，其痛覺神經主要來源于頸神經C4-6和胸神經T1-6的皮支，要獲得良好的鎮痛效果需要分別對這些神經進行阻滯[2]。C4-6可通過肌間溝臂叢阻滯，而胸神經T1-6的阻滯相對來說技術要求更高。

單純區域阻滯下完成肩胛骨骨折手術難度大，操作復雜，需要分別阻滯臂叢、鎖骨上神經、副神經及胸神經，容易阻滯不全。因此在超聲引導胸椎旁阻滯技術成熟之前，通常采用全麻聯合肌間溝臂叢阻滯的方法，兼顧手術中控制血壓和滿足患者催眠、遺忘、肌松等要求。本研究在此基礎上聯合胸神經阻滯，目的是彌補肩背部內側的皮膚、肌肉以及肩胛骨骨膜的鎮痛。本研究回顧性分析近2年在肩胛骨骨折患者中應用超聲引導下胸神經阻滯技術的病例140例，結果顯示，胸神經阻滯可以在臂叢阻滯復合全麻的基礎上進一步減少肩胛骨骨折手術中舒芬太尼的用量，并減輕患者蘇醒后的疼痛程度，而在胸椎旁阻滯、豎脊肌阻滯和椎板阻滯3種不同的胸神經阻滯技術之間，鎮痛效果無明顯差異。

胸部脊神經穿出椎間孔后走行于椎旁間隙內，是胸椎旁阻滯的解剖和理論基礎，再分為前后兩支、交通支及脊膜支[3]，前支走行于相應的肋間，成為肋間神經，后支經過肋橫突韌帶和橫突間韌帶內側、上位橫突下緣、椎板外側圍成的狹小空間后，分成降支、后內側支和后外側支，后兩者走行于胸腰筋膜之間，進入背部肌肉(豎脊肌、斜方肌、菱形肌等)最終至皮膚[4]。從解剖上看，豎脊肌阻滯和椎板阻滯的注射點在脊神經后支的走行路徑上，似乎更像是屬于脊神經后支阻滯的類型[5]。然而，尸體解剖研究發現，染料均能通過周圍的肌肉筋膜間隙滲透至神經根，甚至對側椎旁[6-8]。臨床試驗也證實，和胸椎旁阻滯范圍相似，前側胸壁及胸背部皮膚均能被阻滯[9]。盡管國內外尚無大樣本的相關文獻發表，卻同樣適用于肩胛骨骨折的麻醉和鎮痛。目前認為，豎脊肌阻滯和椎板阻滯是由于局部麻醉藥擴散至神經根，阻滯脊神經前后支產生鎮痛作用的，但是具體機制尚未明確[10-11]。

胸椎旁阻滯應用最早，胸椎旁間隙沒有明確的間隔，縱向延伸至上下胸椎，只需要少量局部麻醉藥(通常每個節段0.25%～0.5%羅哌卡因5～10 mL)，即可擴散至上下2～3個胸椎平面，理論上阻滯效果更好。但交感神經同樣位于該間隙內，且注射點離胸膜很近，低血壓和氣胸的風險較高，國外還有心跳驟停的病例報告[12]；而豎脊肌阻滯和椎板阻滯效果依賴于良好的局部麻醉藥擴散，需要相對大容量的羅哌卡因(0.25%～0.5%，20～30 mL)，優點是注射點遠離胸膜和硬膜外間隙，操作簡單，安全性更高，應根據操作者的超聲熟練度來選擇。另外，根據既往研究，胸椎旁阻滯注射點可選擇T1～2+T4～5或T2～3+T5～6間隙，基本能覆蓋肩胛骨手術區域，減少多點注射對患者產生的疼痛；而豎脊肌阻滯由于容量大，可選擇在T3～T5水平單點注射，最好選擇豎脊肌深面注射，效果更佳[13]；椎板阻滯可單次注射，但上下擴散約2個節段，范圍較小[14]，故也推薦采取胸椎旁阻滯的方法進行多點注射，每個點注射10～15 mL左右，提高擴散范圍的同時減少局部麻醉藥劑量。最后，采用哪種全麻方式，需要麻醉醫師和手術醫師商討后決定。效果完善的臂叢+胸神經阻滯聯合喉罩麻醉能明顯減少阿片類藥物的使用，保留自主呼吸，提高蘇醒速度和質量，可惜病例數尚少，未納入詳細分析，有待進一步的研究。

本研究的主要缺陷是：(1)回顧性研究，未作隨機對照；(2)只能提供術后短期的鎮痛效果資料，無法評估術后12～24 h內的鎮痛效果；(3)喉罩麻醉聯合區域阻滯的病例相對較少，氣管插管全麻誘導時的阿片類藥物可能會影響鎮痛效果的評估。雖然在本研究中，3種方式的術中舒芬太尼追加及鎮痛效果無明顯差異，提示均能達到肩胛骨骨折手術所需要的鎮痛要求，但還需要隨機對照試驗來證實。

綜上所述，肩胛骨骨折手術中，在全麻聯合臂叢阻滯的基礎上，進一步阻滯胸神經可以減少術中舒芬太尼的用量，并在患者蘇醒后維持鎮痛，減少鎮痛需求。3種不同的胸神經阻滯方式各有優缺點，效果相似，應根據操作者超聲掌握程度進行合理選擇。