西藏超高海拔地區外科住院患者疾病特征分析

申 鋒， 孫 湛， 鎖 濤， 土旦次仁， 陳可峰， 李 敏*

1. 復旦大學附屬中山醫院腫瘤內科，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院急診內科，上海 200032 3. 復旦大學附屬中山醫院普通外科，上海 200032 4. 西藏自治區崗巴縣人民醫院外科，西藏 857700 5. 西藏自治區崗巴縣衛健委，西藏 857700

西藏自治區日喀則市崗巴縣位于我國青藏高原，平均海拔4 700 m，空氣稀薄，氣壓低，自然災害頻發、環境惡劣，因此當地患者外科疾病的構成與低海拔地區差別很大。其次，由于當地文化及信仰的差異，藏族群眾對手術心存顧慮，手術意愿率較低。目前對超高海拔地區外科住院患者疾病特點的研究資料極少，本研究對崗巴縣人民醫院2016年11月至2019年9月的外科住院患者臨床資料進行回顧性分析，旨在探討外科疾病譜及住院患者臨床特征，以提供針對性的疾病干預措施及醫學科普宣教，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西藏自治區日喀則市崗巴縣人民醫院2016年11月至2019年9月外科住院患者病史記錄，共77例。所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷依據 研究方法采用回顧性分析方法，以患者出院主要診斷為診斷依據，所有診斷以國家臨床版2.0疾病診斷編碼(ICD-10)為疾病分類標準。

2 結 果

2.1 基本情況 共收集外科住院患者資料77例，其中男性44例，女性33例，男女比例1.33∶1。住院平均年齡為(36.82±19.30)歲，年齡區間為1～77歲，其中男性平均年齡(36.64±19.02)歲，女性平均年齡(37.06±19.95)歲，男女組間年齡比較，差異無統計學意義(t=0.095,P=0.759)。民族構成情況為：藏族76例(98.70%)，漢族1例(1.30%)。職業分布情況為：農牧民53例(68.83%)，學生21例(27.27%)，學齡前兒童3例(3.90%)。71例(92.21%)患者無既往病史，6例(7.79%)患者有既往病史。73例(94.81%)患者無既往手術史，4例(5.19%)患者有既往手術史。

2.2 疾病譜及發病時間 排名前10位的疾病及構成比依次為：急慢性闌尾炎22例，骨折及外傷13例，膽囊結石及膽囊炎7例，淺表腫物5例，術后切口感染4例，腹股溝疝4例，熱燒傷及電燒傷4例，腸梗阻3例，骨關節炎3例，多指畸形2例，見圖1。排名前10位的疾病患者出現癥狀的持續時間依次為：急慢性闌尾炎(16.64±32.94)d，骨折及外傷(2.41±5.47)d，膽囊結石及膽囊炎(452.86±587.84)d，淺表腫物(149.80±324.36)d，術后切口感染(8.25±7.89)d，腹股溝疝(2 067.5±1 491.47)d，熱燒傷及電燒傷(0.53±0.54)d，腸梗阻(2.06±1.92)d，骨關節炎(2 555±1 896.60)d，多指畸形60～365 d。

圖1 外科住院患者常見10種疾病及構成比例

2.3 疾病治療及轉歸 經住院完善檢查和治療后，接受手術治療患者35例(45.45%)，接受保守治療患者42例(54.55%)。共治愈患者70例(90.91%)，死亡1例(1.30%)，放棄治療自行出院1例(1.30%)，轉上級醫院5例(6.49%)，其中手術組患者的治愈率為100%，保守治療組患者治愈率83.33%，手術組治愈率明顯高于保守組，組間差異有顯著的統計學意義(P=0.033)。患者平均住院時間為(12.04±6.38)d，手術患者的平均住院時間為(14.89±7.00)d，手術患者的術后平均住院時間為(11.46±5.48) d。7例患者出現術后并發癥(20.00%)，其中4例患者傷口滲出(57.14%)，2例患者傷口愈合不良(28.57%)，1例患者傷口液化(14.29%)。

3 討 論

崗巴縣排名前10位的外科疾病中，普外科疾病依次為急慢性闌尾炎、膽囊結石及膽囊炎、淺表腫物、術后切口感染、腹股溝疝、熱燒傷及電燒傷、腸梗阻，骨科疾病依次為：骨折及外傷、骨關節炎、多指畸形。外科疾病譜及發病率與內地同級醫院有較大差異，內地住院患者前5位的普外科病種分別為膽囊結石伴慢性膽囊炎、急性闌尾炎、膽囊結石伴膽囊炎、腹股溝斜疝(單側)、混合痔[1]。近年來，我國經濟和社會取得了巨大進步，人均壽命明顯延長，意外傷害、慢性病等骨科患者數也呈增長趨勢，故內地住院患者前5位的骨科病種分別為：取除手術內固定裝置、腰椎間盤突出、骨質疏松、骨折、老年性骨質疏松[2]。本地區術后切口感染率較高，可能與醫療器械消毒不規范、醫護人員未能嚴格遵守無菌操作、圍手術期的處理不完善有關。本地區患者平均就診時間較晚，可能與當地衛生知識的普及性較差及交通不便有關。

本研究顯示，愿意接受手術治療的患者占45.45%(35/77)，患者手術意愿較低，更多患者選擇保守治療。一方面是因為文化及信仰的差異，藏族群眾對手術心存顧慮，不愿接受手術治療；另一方面，部分患者在接受保守治療效果不佳后轉入上級醫院，導致本地區外科住院患者手術率偏低。然而，本研究發現，手術組治愈率明顯高于保守組，且部分適合早期手術干預的患者選擇保守治療，不僅會危及患者生命，還增加衛生資源的浪費。隨著當地衛生部門醫療科普宣傳力度的增大，這一情況已逐漸轉變，越來越多的藏族群眾開始愿意接受手術治療。其次，本地區手術患者的術后平均住院時間為(11.46±5.48) d，明顯高于內地平均水平。近年來，隨著快速康復外科的興起，內地手術患者的術后平均住院時間明顯縮短，已有效降低術后死亡率及術后并發癥發生率、減少患者住院時間、降低住院費用、加速術后患者的康復并節約衛生資源。快速康復外科是由丹麥外科醫師Kehlet于2001年率先提出的概念，它顛覆于傳統外科觀念，采取一系列有循證醫學證據的圍術期處理措施，促進手術患者的康復，其核心環節是減少手術患者的應激損害，加速其恢復[3]。快速康復外科的良好效果得益于一種全新的全局性圍術期理念的更新，是一個多學科協作的過程，參與者不僅包括外科醫生、麻醉師、康復治療師、護士，也包括患者及家屬。當地醫院可以通過專家講座、全員培訓、圍手術期宣教的方式逐步推進快速康復外科的發展[4-6]。

傷口愈合是一個動態且涉及血細胞、細胞因子、實質細胞(如成纖維細胞)和細胞外基質等重構的精細過程[7-9]。在正常傷口中，正是這種相互作用，及時地恢復了真皮和表皮功能的完整性。其中，氧氣在傷口愈合中起著舉足輕重的作用，可在多個方面參與諸多生物學過程，包括細胞增殖、血管生成和蛋白質合成等，這是恢復組織功能和完整性所必需的。傷口組織的充分氧合可以觸發愈合反應[7, 10-11]。但高海拔地區氧氣稀薄，機體相對缺氧，影響或導致傷口延遲愈合，是導致患者術后傷口愈合不良的一個重要原因。其次，高海拔地區交通不便、牧區居民健康意識較差、患者就診時間較晚且感染較重、部分患者傷口污染較嚴重，這些也是導致患者術后傷口愈合不良的重要因素。而傷口愈合不良又會導致患者術后住院時間延長。因此，患者術后要加強換藥，注意手衛生，保持傷口清潔，通過間斷充氧可有效改善創面局部環境缺氧狀態。在高海拔地區，切口環境處于負氧狀態下，脂肪細胞增殖受到不同程度抑制，厭氧菌或真菌滋生，通過間斷充氧可有效改善脂肪液化創面的缺氧狀況，使之處于“富氧”環境。結合甲硝唑沖洗，可有效抑制細菌滋生或繁殖，促進正常細胞生長[12]。

綜上所述，本研究發現西藏超高海拔地區常見的10種外科住院疾病。由于部分外科疾病病情重、進展快，對人民群眾危害較大，而患者手術意愿低、就診時間晚，更加劇了這一情況，因此做好這10種外科疾病的防治及宣傳工作，對指導醫療資源的合理配置，提升藏族群眾健康質量，都具有重大意義。其次，高海拔地區醫療技術起步相對較晚，底子薄，無菌操作意識不強，且由于當地惡劣的自然條件難以吸引高素質衛生人才，應繼續呼吁相關部門加強對該地區的衛生資源投入，包括本地人才的外出培養以及外地人才的不斷引進，提高外科疾病的救治能力，不斷緩解當地醫療資源的供求矛盾。