藏區高原肺包蟲病胸腔鏡和開胸內囊穿刺摘除術療效對比

才本杰， 達娃瓊達， 洛 追， 次仁頓珠， 拉巴平措， 次旦卓瑪， 旦木真， 郭衛剛

1. 西藏自治區日喀則市人民醫院胸泌尿外科，日喀則 857000 2. 復旦大學附屬中山醫院胸外科，上海 200032

包蟲病又稱棘球蚴病，由人作為中間宿主感染棘球絳蟲的幼蟲所致。我國是包蟲病高發的國家之一，主要流行于新疆、西藏、青海、寧夏、甘肅和四川的部分地區，是農牧民“因病致貧，因病返貧”的重要根源。包蟲可累及人體所有器官，主要累及肝和肺，其中胸部包蟲病約占全身棘球蚴病的15%，以肺最常見[1-2]。西藏高原牧區肺包蟲病發病率較高，由于居住偏遠、交通不便，發病時往往癥狀較重，包蟲囊偏大[3]。同時，高海拔地區所存在的乏氧低氣壓，對患者多個系統功能都有顯著影響，手術診治方式及注意事項與平原地區有較大不同[4]。援藏醫療團隊在多學科協作下，在海拔4 000 m的日喀則地區開展了肺包蟲病的2種手術治療方式，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2018年8月日喀則市人民醫院收治的行胸腔鏡內囊穿刺摘除術治療的36例肺包蟲病患者為研究組，從同期行開胸手術的97例患者中匹配年齡、性別、包蟲囊大小、包蟲發生部位以及術后經病理明確包蟲感染的36例患者作為對照。胸腔鏡組年齡為6～67歲，平均(35.33±3.72)歲，男20例，女16例，包蟲囊2～12 cm，平均(4.35±2.41)cm，均為單發，左肺12例，右肺包蟲24例，無合并破裂或其他器官包蟲囊腫。所有病例隨訪時間為12～36個月，具有完整病史資料，且無失訪數據。本研究經本院倫理委員會審查批準(2020RKZRMYYLL001)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 胸腔鏡組和開胸組手術原則均為切除病灶，盡最大可能保留肺組織功能。雙腔管氣管插管單肺通氣，胸腔鏡組行內囊穿刺摘除術時，在胸腔鏡下先以10%高滲鹽水紗墊呈“圍堤狀”將包蟲囊腫周圍保護好后，用三通針經肺表面灰白色區域最高點穿刺減壓，然后注入10%高滲鹽水，注滿整個囊腔，浸泡5～10 min后完整摘除包蟲內囊，剪除多余灰白色囊腔壁，沿支氣管走形垂直方向間斷嚴密縫閉殘腔。術畢以大量生理鹽水沖洗胸腔。開胸組根據術前影像學定位的包蟲位置選取不同的切口，全麻氣管插管后，單肺通氣，取健側臥位。進入胸腔探查后以10%高滲鹽水紗墊填塞隔離，之后用三通針在灰白色病變區最高點穿刺減壓，待內囊抽吸干凈后注入高滲鹽水5～10 min。切除肺組織使殘腔形狀呈碗狀。嚴密縫合殘腔后，以無菌鹽水大規模沖洗，留置胸管并關胸。

1.3 觀察指標 比較胸腔鏡和開胸2種方式的手術時間、手術出血量、引流量、術后住院時間、術后并發癥等，通過術后影像學、復發率來評價預后情況。近期術后并發癥觀察指標為有無再次剖胸止血、入ICU、支氣管胸膜瘺、膿胸、肺不張、切口感染，以所占的百分比作統計。術后3～6個月隨訪一次，通過電話、門診復查行CT檢查，從影像學的原病灶處有無包裹性積液、肺不張、以及有無空腔來判斷影像學轉歸，如有上述三者之一則判斷為慢性不良轉歸，以出現的百分比為統計數據。

2 結 果

2.1 一般資料比較 胸腔鏡組和開胸組年齡、性別、包蟲囊最大徑、包蟲囊所在位置經傾向性匹配后差異均無統計學意義，詳見表1。

表1 2組患者匹配前后臨床特征比較

2.2 圍手術期指標比較 胸腔鏡組和開胸組手術時間、術中出血量、術后引流量以及術后住院時間對比均存在顯著統計學差異(P<0.05)，胸腔鏡組優于開胸組。2組術后并發癥差異無統計學意義(P=0.759)，詳見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.3 術后影像學、復發情況比較 隨訪3～24個月，2組在隨訪時間內，胸腔鏡組無復發，開胸組1例復發，復發率差異無統計學意義(P=0.722)。2組CT影像學不良轉歸情況結果顯示，胸腔鏡組7例轉歸，開胸組8例，差異也無統計學意義(P=1.000)。

3 討 論

包蟲病是人類感染棘球絳蟲的幼蟲所致的流行性人畜共患寄生蟲病，是一種全球性疾病[5-6]。西藏高原牧區是我國包蟲病高發的地區之一，由于地廣人稀、就醫不便，導致發病時癥狀較重。同時隨著經濟發展、人口流動等，城市居民也出現感染，危害藏區民眾的身體健康，阻礙畜牧業的發展。日喀則市平均海拔高、含氧量低，對肺部手術可行性和效果有較大影響。本研究比較肺包蟲病的2種治療方式，探索在高海拔乏氧低氣壓地區行微創治療技術的效果，并給予優化和評價。

手術是肺包蟲病確切有效的治療方式，手術的原則是完全切除囊腫，防止囊液外溢，避免引起過敏反應和播散，最大限度地保留正常肺組織。以往文獻報道[7-9]，手術方式包括完整內囊摘除、內囊穿刺摘除術、內外囊完全切除、肺段切除術、肺葉切除或全肺切除術及胸腔鏡下肺包蟲手術。達娃瓊達[10]總結開胸內囊穿刺摘除和內外囊完全切除2種術式在日喀則地區的療效，內外囊完全切除的術式并發癥多且手術條件受諸多因素限制，如果包蟲囊位置緊靠肺門、包蟲囊位于葉間偏中央、巨大包蟲囊、囊腫感染、外囊增厚纖維化明顯者均給完全切除帶來困難，并存在支氣管血管損傷的危險。因此在臨床中，包蟲囊>3 cm以及位于中央者，應摒棄內外囊完全切除的手術方式，而包蟲囊≤3 cm且位于肺野外三分之一者行楔形切除。

眾多研究[8-11]表明，胸腔鏡肺包蟲病的治療對部分病例安全可行，但不能完全替代開放手術。本研究顯示，開胸內囊摘除術和胸腔鏡下手術在手術時間具有顯著差異，胸腔鏡手術總體較開胸手術縮短約16 min。考慮到肺包蟲病術式仍以內囊摘除術為主，胸腔鏡進胸和關胸較為快捷，但腔鏡下縫合外囊殘腔仍需一定的技術和時間。同時，包蟲往往有感染粘連等情況，分離暴露需要時間。本研究所施行的內囊摘除術，不同于以往僅縫合外囊支氣管瘺口以碗狀開放置放引流的方式，均予以3-0可吸收縫線縫合支氣管瘺口并沿支氣管方向全層縫合外囊，嚴密關閉殘腔，無支氣管胸膜瘺發生。胸腔鏡手術的出血量、引流量和術后住院時間均較開放手術顯著降低。復發和術后3月影像學表現的比較上，2組差異無統計學意義，進一步表明胸腔鏡手術療效與開胸手術相當。

肺包蟲病的治療有別于肺部其他疾病，其手術原則還是在完整切除包蟲囊的同時盡可能地保留有功能的肺組織。臨床中，對包蟲囊直徑≤3 cm且位于肺野外三分之一者，考慮行楔形完全切除術；直徑3～10 cm者選擇內囊穿刺摘除術；直徑≥10 cm且伴有感染或者位置偏中央，病灶肺葉無功能者，則考慮肺葉切除術，而大部分患者均可在胸腔鏡下進行這些手術。臨床中發現，胸腔鏡楔形完全切除的患者在手術時間、手術出血量、術后引流量、術后住院時間上均優于行胸腔鏡內囊摘除術、肺葉切除術的患者，故對符合條件的肺包蟲病患者，胸腔鏡下楔形切除較其他術式可獲益更多。而行肺葉切除術的患者往往包蟲囊巨大，且經常合并感染破裂。切除的肺葉已被巨大包蟲囊占據，往往無功能，解剖結構的變異會造成胸腔鏡手術的難度。根據不同患者的情況予以針對性的胸腔鏡手術方法，可達到個體化精準治療的目的，也使得胸腔鏡在肺包蟲病的治療領域得以拓展。

多發性肺包蟲病是胸部包蟲病的一大難點，原則上仍以手術治療為主。據2017年的指南，雙側同時多發肺包蟲者，以重者為先的原則，分期分側手術。如身體狀況允許，可正中切口一期手術完成。手術方式根據囊腫大小、數目多少、部位、有無并發感染及胸膜是否粘連決定。張鑄等[12]報道了30余例多發肺包蟲病，提出當有巨大囊腫、肺深部囊腫及已破裂感染的包蟲囊時，多選擇內囊穿刺術，而當囊腫于表淺且直徑5～10 cm未破裂時，考慮行內囊摘除術。但是，一個肺段或者肺葉內囊腫數量較多時，考慮行肺段，甚至肺葉切除術。李更德等[13-14]和努兒汗·阿蘭[15]分別報道了胸腔鏡下的肺包蟲病手術，其中的多發肺包蟲病患者術后恢復良好。因此，多發性肺包蟲病患者的手術方式需要根據具體情況決定。總之，肺包蟲病胸腔鏡手術需要嚴格把握適應癥，單發、無胸膜粘連是最主要的適應癥。而囊腫巨大，數量較多等情況則需要慎重[15]。

必須指出的是，胸腔鏡技術在藏區高原治療肺包蟲病是在多學科模式協助下進行的。高原缺氧狀況對患者呼吸、心血管系統和凝血功能都有顯著影響，手術尤其是涉及肺部的手術，容易引發圍手術期低氧血癥，從而造成危險。低海拔地區的胸腔鏡手術經驗并不能直接完全應用于高原胸腔鏡手術，需謹慎地根據高原特點進行調整與優化。在高原藏區行胸腔鏡手術尤其需要麻醉的良好配合，需要術后監護、呼吸科、心內科進行并發癥的處理以及專業護理。即使這樣，由于肺包蟲的張力、粘連、增厚的外囊、擠壓等，胸腔鏡包蟲內囊穿刺摘除術仍需謹慎，尤其是在兒童肺包蟲病的治療中。本研究中腹腔鏡組有3例兒童肺包蟲病，手術難度大于成人。此外，老年患者在高海拔地區的手術，對麻醉的要求更高。除充分供氧之外，術中必須密切監護，及時清除滲入氣管內的液體。術后需要加強護理，注意翻身體位，監測生命體征引流情況，高原干燥氣候下需要定期護理呼吸道。部分肺功能較差不能耐受單側通氣的則不宜進行。因此，胸腔鏡在藏區高原仍不能完全取代開胸手術，早期篩查、早期診斷、早期治療以及手術器械的改進能夠進一步拓展胸腔鏡在肺包蟲病的治療領域。

綜上所述，在日喀則藏區高原行胸腔鏡微創治療肺包蟲病安全可行。應在多學科協助下，優化胸腔鏡的治療技術、拓展胸腔鏡的治療領域并精準個體化治療，但開放手術仍是治療肺包蟲病不可缺少的手段。