單術者腹腔鏡保留大隱靜脈的腹股溝淋巴結清掃術經驗總結

時佳子 賁亮亮 房 曉 包業煒 晏 睿 鮑 一 王軍凱# 王林輝

1. 海軍軍醫大學第二附屬醫院泌尿外科（上海 200003）；2. 江蘇省南通市第二人民醫院泌尿外科（江蘇南通 226000）

陰莖癌主要通過淋巴途徑轉移， 常見部位是腹股溝淋巴結，進一步可轉移至髂血管旁淋巴結。 腹股溝淋巴結轉移是影響陰莖癌患者預后的重要因素之一[1]。 腹股溝淋巴結清掃術 （inguinal lymph node dissection，ILND）既能明確淋巴結轉移情況，又能提高患者生存率，是治療陰莖癌患者的重要手段。 該手術容易出現淋巴漏、淋巴囊腫、靜脈炎、皮膚感染壞死、下肢水腫等并發癥，嚴重影響患者生活質量[2]。 本文總結了2018 年6 月-2019 年12 月我科同一術者連續完成的12 例24 側保留大隱靜脈的腹腔鏡ILND 患者的臨床資料，現將初步經驗報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究納入12 例患者， 均經活檢確診為陰莖癌，年齡44-73歲。 術前常規檢查包括腹股溝B 超、盆腔及下腹部CT 等。其中2 例患者術前B 超提示腹股溝區淋巴結腫大。 所有患者均行陰莖部分切除術，同期（3 例）或二期（9 例）行腹腔鏡ILND，1 例患者三期行腹腔鏡左側盆腔淋巴結清掃術。 所有手術由同一術者完成。

二、手術方法

患者全身麻醉后取平臥位， 雙腿分開約60 度，觸摸辨識體表標志， 距股三角頂部正下方3cm 取1.5cm切口，作為觀察孔，經該切口用手指在Camper 筋膜淺層與深層間鈍性分離，股三角外側邊中點外2cm、內側邊中點外2cm 作為操作孔穿刺點，擴大該間隙，置入腔鏡操作器械，于Camper 筋膜與被覆股大肌表面的闊筋膜之間清掃淺組淋巴結，清掃范圍：縫匠肌內側緣、長收肌外側緣、腹股溝韌帶下緣（圖1a）。術中注意保留大隱靜脈，盡可能地保留大隱靜脈的屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股內側淺靜脈、股外淺靜脈（圖1b）。 切開闊筋膜，于卵圓窩處打開股動脈鞘，顯露股動脈、靜脈、神經，切除股血管周圍淋巴脂肪組織，即深組淋巴結（圖1c）。 留置負壓球后，關閉切口，標本送病理檢查。 術區彈力繃帶加壓包扎（圖1d）。

圖1 手術步驟

結 果

12 例24 側腹腔鏡保留大隱靜脈的ILND 均成功完成，無1 例中轉開放手術，術中無大出血等嚴重并發癥。 平均手術時間 （113.33±20.16）min， 術中出血量30～50mL。 術后平均住院（6.56±2.24）天。 術后引流平均管留置（15.22±7.40）天。 術后病理：12 例患者均為鱗狀細胞癌，高分化5 例、中分化7 例。 平均每側清除淺組淋巴結（8.44±3.20）枚，深組淋巴結（1.33±0.65）枚。 2 例患者出現單側淺組淋巴結轉移，其余未見癌轉移。 1 例患者行盆腔淋巴結清掃未見陽性淋巴結。

圍手術期并發癥發生率為29.2%（7/24）：2 例患者出現單側淋巴漏伴下肢水腫，引流管分別留置36 天和32 天。 另有2 例單側淋巴漏， 引流管留置20 天和18天。2 例患者出現一側下肢水腫，經抬高下肢，后水腫逐漸消退。 1 例患者術后左側創面出現皮膚感染壞死，壞死面積約2cm*5cm，經換藥1 月后逐漸愈合。無下肢靜脈血栓、淋巴囊腫、陰囊水腫等并發癥發生。

所有患者隨訪3-18 個月， 平均隨訪10.7 個月，未見腫瘤復發或轉移，隨訪期間無1 例患者死亡。

討 論

腹股溝淋巴結是陰莖癌最早和最常出現的轉移部位。腹股溝淋巴結是否轉移是判斷患者預后的重要指標。ILND 能明確腫瘤分級、分期、淋巴浸潤范圍，陽性淋巴結的清除也是陰莖癌治療的重要組成部分。 傳統開放手術創傷大，淋巴漏、皮膚感染壞死、下肢靜脈血栓等并發癥發生率高達70%，大大限制了ILND 的應用[3-5]。 2003 年，Bishoff 報道了首例腹腔鏡ILND[6]。 國內張煒等于2010年最早應用腹腔鏡行ILND[7]。 腔鏡手術視野放大、操作更加精細，多使用超聲刀等能量器械，手術創傷小、恢復快， 手術并發癥大大降低， 近年來得到越來越廣泛的應用。 改良的ILND 能夠保留大隱靜脈， 改善術區血液循環，促進淋巴回流，減少雙下肢、陰囊淋巴水腫的發生[8]。

本研究中，12 例手術均成功完成，無嚴重并發癥發生， 證明該術式是安全可行的。 手術完成的平均時間113.33min，術中出血量30～50mL，均小于同期文獻報道數據[9]，可能是由于所有手術均由單一術者完成，術者前期已經具有＞20 例的陰莖癌ILND 經驗（不保留大隱靜脈），熟悉腹股溝區域的局部解剖。Cui Y 等通過對照研究也發現術中保留大隱靜脈的操作并不增加手術難度、延長手術時間，也不影響淋巴清掃數量及陽性率[10]。

本組患者術后平均15.22 天拔除下肢負壓引流球，長于國內邱新凱和朱國棟等報道的5.6 天和3 天[11,12]，術后平均住院6.56 天，患者保留負壓引流出院。 我們認為延長負壓球留置時間能夠減少淋巴液的聚集，既降低淋巴囊腫的發生率，也有利于皮膚、筋膜、肌肉等組織的早期貼合，促進創面愈合。 一般術后負壓球留置＞10 天，且連續3 天引流量＜30mL，患者下地活動后，引流量未見明顯增多，可以考慮拔除引流球。 4 例患者術后一側下肢出現淋巴漏，留置引流管時間較長，對于這類患者應嚴格低脂飲食，預防性應用抗生素，引流量較多的患者，我們選擇應用生長抑素，可降低引流量。也有文獻報道早期應用泛影葡胺可治療淋巴漏[13]。 術后4 例患者一側下肢水腫，經抬高下肢后緩解，無陰囊水腫發生。術后常規應用彈力繃帶加壓包扎能夠確保皮膚和深部組織的貼合，促進創面恢復。 繃帶的松緊度是一個不可忽視的細節，可根據負壓引流量、下肢水腫情況、患者主觀感受進行調整，常規以皮膚和繃帶之間能夠容納1～2 指為宜，包扎時間一般為2～3 周。 1 例患者出現皮膚感染壞死，該患者具有糖尿病基礎疾病，經常規換藥1 月后逐漸愈合。 對于出現皮膚壞死或難治性創面，應盡早請燒傷整形科醫師介入，必要時需行皮瓣移植。

綜上所述，對于有經驗的術者，保留大隱靜脈的腹腔鏡ILND 治療陰莖癌是安全可行的。本研究僅為單術者、小樣本的初步經驗總結，仍需要積累大樣本手術病例進行遠期隨訪，通過對照研究，明確保留大隱靜脈術式的優越性，并進行標準化推廣。