針灸聯(lián)合軟通道引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能與血清炎性因子的影響*

張紅磊 李占彪 張 莉*

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，是由高血壓引起的腦實(shí)質(zhì)出血，年齡多集中在50～60歲，該疾病起病急，病情進(jìn)展快，臨床上具有高病死率、高致殘率的特征[1]。HICH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由于腦出血導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷常使該疾病預(yù)后不良，當(dāng)組織遭遇創(chuàng)傷時(shí)，炎性反應(yīng)對(duì)疾病的發(fā)展起著重要的作用，創(chuàng)傷發(fā)生后機(jī)體內(nèi)血清炎性因子水平升高，其炎性反應(yīng)會(huì)加重腦組織缺氧和缺血，而損傷的腦組織又釋放大量的炎性因子，兩者形成惡性循環(huán)，不利于疾病的恢復(fù)。軟通道引流術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單、便捷，臨床療效好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，目前在臨床上廣泛使用，但患者在術(shù)后仍存在神經(jīng)惡化的情況。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的針刺療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血以及調(diào)和陰陽(yáng)作用，可以改善缺血腦組織的血流量，提高超氧化物歧化酶的活性，減輕腦組織的氧化損傷，并可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的異常代謝，從而減輕了腦細(xì)胞的壞死，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)[2-3]。目前鮮有關(guān)于該術(shù)式聯(lián)合針灸對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能與血清炎癥因子的影響報(bào)道。為此，本研究采用針灸聯(lián)合軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血患者，探討其對(duì)神經(jīng)功能與血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年12月在邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行治療的100例高血壓腦出血患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組中男性28例，女性22例；年齡43.0～75.0歲，平均年齡(56.38±5.67)歲，采用軟通道引流術(shù)聯(lián)合針灸治療。對(duì)照組中男性27例，女性23例；年齡44.0～75.0歲，平均年齡(56.24±5.82)歲，采用單純軟通道引流術(shù)治療。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且該方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT、數(shù)字減影腦血管造影、經(jīng)顱多普勒超聲等檢查確診為高血壓性腦出血；②出血量估算＞30 ml，治療前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分＞6分，手術(shù)距出血發(fā)病時(shí)間2～48 h；③年齡≥32歲。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟及肺等疾病或功能衰竭；②合并凝血機(jī)制障礙、顱內(nèi)或全身感染；③伴同側(cè)腦卒中病史，并遺留肢體功能障礙；④存在顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形合并出血、腦血管淀粉樣變性、腦疝及既往伴嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損；⑤長(zhǎng)期接受抗凝藥物、血液透析等治療，伴嚴(yán)重出血傾向。

1.3 儀器設(shè)備與試劑

采用CT sytec 3000型CT(美國(guó)通用電氣公司)；Artis Zeego型血管造影機(jī)(德國(guó)西門(mén)子公司)；TCD-1型多普勒超聲儀(徐州市聯(lián)創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司)；ASA-602S微創(chuàng)定向顱內(nèi)置管裝置(深圳安科高技術(shù)股份有限公司)；BLTQ5型心電監(jiān)護(hù)儀(廣東寶萊特醫(yī)用科技股份有限公司)；凝血二項(xiàng)、血常規(guī)、ABO血型CA-700檢測(cè)儀(日本SYSMEX株式會(huì)社)；日立7180型肝腎功能等檢驗(yàn)設(shè)備(日本株式會(huì)社日立高新科學(xué)系統(tǒng))。白介素6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供。

1.4 治療方法

(1)對(duì)照組：行軟通道引流術(shù)，術(shù)前進(jìn)行頭顱CT掃描、凝血二項(xiàng)、血常規(guī)、ABO血型以及肝腎功能等檢查，予以導(dǎo)尿、頭部備皮，必要時(shí)行胃腸減壓；同時(shí)，向患者家屬告知病情與手術(shù)相關(guān)知識(shí)，獲取知情同意簽字后進(jìn)行手術(shù)。待患者進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，行血氧、心率、血壓等監(jiān)測(cè)，予面罩吸氧，靜脈輸入基礎(chǔ)麻醉藥物(芬太尼0.05～0.1 mg＋地西10 mg)行基礎(chǔ)麻醉，維持呼吸道通暢，持續(xù)靜滴或口服藥物調(diào)控血壓。采用微創(chuàng)定向顱內(nèi)置管裝置等醫(yī)療器械，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，以頭部CT最大層面為參考平面，對(duì)該層面血腫前距、深距及高距進(jìn)行計(jì)算，得出血腫面積，構(gòu)成血腫立體形態(tài)圖，明確靶點(diǎn)數(shù)及入顱徑路。采用“頭部立體畫(huà)線法”以坐標(biāo)形式將上述三維數(shù)據(jù)標(biāo)記在患者頭部，確立血腫靶點(diǎn)及穿刺點(diǎn)[5]。通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)14號(hào)硅膠引流管緩慢的向血腫中心穿刺，緩慢的抽出血腫量的1/3，然后用生理鹽水反復(fù)沖洗，待液體清亮后固定引流管。向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬(wàn)U，夾管3～4 h后開(kāi)放，2次/d，當(dāng)新鮮血液流出且經(jīng)CT證實(shí)血腫消失停止抽血。

(2)觀察組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上待術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后開(kāi)始聯(lián)合針灸治療，根據(jù)針灸學(xué)治療取穴方法，結(jié)合中醫(yī)辨證論治原則，分別取陰陵泉、足三里、中脘、豐隆、太白、俠溪、太沖、風(fēng)池、尺澤、極泉及委中等穴位，采用平補(bǔ)平瀉的手法給予針刺1次/d，30 min/次，2周為1療程，連續(xù)治療1～3個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效觀察[6]：根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，分為以下3個(gè)等級(jí)：①痊愈，患者術(shù)后未殘留后遺癥，病殘程度為0級(jí)，評(píng)分減少91%～100%；②顯效和有效(統(tǒng)稱為治療有效)，患者遺留輕度后遺癥程度為1～3級(jí)，評(píng)分減少46%～90%，有效的評(píng)分減少18%～45%；③無(wú)效，評(píng)分減少＜18%。總有效率=(治愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù))÷總?cè)藬?shù)×100%。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較(分，)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較(分，)

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子比較()

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子比較()

注：表中IL-6為白介素6；TNF-α為腫瘤壞死因子α；hs-CRP為C反應(yīng)蛋白

(2)神經(jīng)功能：采用NIHSS[7]評(píng)估患者治療前、治療后7 d、14 d及治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。量表主要包括11項(xiàng)，即意識(shí)(意識(shí)水平、意識(shí)水平提問(wèn)、意識(shí)水平指令)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙以及忽視，總評(píng)分范圍為0～42分，分值越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重，其分級(jí)為：①正常或近乎正常，0～1分；②輕度，1～4分；③中度，5～15分；④中-重度，15～20分；⑤重度，21～42分。其中基線評(píng)估＜6分提示恢復(fù)良好，每增加1分，預(yù)后良好可能性降低17%。

(3)血清炎性因子：于患者治療前后采集患者空腹外肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min后取上層血清，采用酶聯(lián)吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定血清IL-6、TNF-α及hs-CRP的水平[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，以百分率(%)表示計(jì)數(shù)資料，組間行x2檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)采取重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

觀察組患者的治療有效率為84.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的68.00%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.810，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較

兩組術(shù)前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療后7 d、14 d及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.505，t=8.378，t=11.020，t=7.969，t=8.848；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血清炎性因子比較

治療前，兩組患者血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.586，t=0.860，t=1.429；P＞0.05)；治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.840，t=19.258，t=14.124；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓性腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病急，病情重，致死、致殘率極高。腦出血后形成的顱內(nèi)血腫會(huì)壓迫腦組織，降解血紅蛋白和凝血酶，造成繼發(fā)性腦損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)功能受損[9]。采用軟通道引流術(shù)清除血腫，定位準(zhǔn)確，操作流程簡(jiǎn)單，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床治療效果良好被在臨床上廣泛應(yīng)用。有研究表明，手術(shù)解除血腫的壓迫，但無(wú)法作用于血腫清除后的繼發(fā)性損傷[10]。從中醫(yī)角度分析，高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇。陳超[11]報(bào)道，該病機(jī)制為腦絡(luò)損傷，血溢脈外，閉阻清竅，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，發(fā)為中風(fēng)，屬本虛標(biāo)實(shí)之候，故治以醒腦開(kāi)竅，疏通經(jīng)絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎。有研究表明，針灸可改善腦損傷后的病理生理變化和認(rèn)知能力[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后7 d、14 d及治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)針灸聯(lián)合軟通道引流術(shù)治療能有效改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能。針灸之所以能有效治療腦血管病，是因?yàn)槠淇梢愿纳迫毖X組織的血流量，疏通腦部經(jīng)絡(luò)，刺激改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕因缺血而導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害，恢復(fù)已經(jīng)受到損害的腦神經(jīng)[15-16]。

高血壓性腦出血后產(chǎn)生的血腫壓迫腦組織，引起局部組織缺血缺氧，導(dǎo)致組織壞死釋放炎性因子，加重腦組織的損傷。因此，血清炎性因子可以評(píng)估患者的病情和預(yù)后，高血壓性腦出血患者的血清hs-CRP、TNF-α和IL-6均明顯升高。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組與對(duì)照組IL-6、TNF-α及hs-CRP表達(dá)水平均顯著降低，且觀察組IL-6、TNF-α及hs-CRP水平低于對(duì)照組，表明針灸聯(lián)合軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血，更有利于改善患者的炎性反應(yīng)。肖妲等[17]認(rèn)為，針灸可抑制腦缺血區(qū)自由基的產(chǎn)生，抑制組織的應(yīng)激氧化，降低炎性因子的釋放，發(fā)揮其腦細(xì)胞保護(hù)功能。針灸可以通過(guò)調(diào)控一氧化碳(CO)、一氧化氮(NO)等氣體分子的基因表達(dá)來(lái)保持氧化抗氧化系統(tǒng)的平衡，這從微觀分子生物學(xué)基礎(chǔ)上為針灸調(diào)氣理論提供了現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)，也與中醫(yī)的“氣機(jī)”理論不謀而合[17]。此外，兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 結(jié)論

針灸聯(lián)合軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血，患者的臨床治療效果更顯著，可明顯改善其神經(jīng)功能，降低其血清炎性因子指標(biāo)，且安全性較高。針灸可以達(dá)到扶持正氣，祛邪外出的功效，在針刺的具體操作過(guò)程中，可以針對(duì)患者的不同體質(zhì)，通過(guò)不同的補(bǔ)瀉手法來(lái)瀉其有余，補(bǔ)其不足，制約機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下病理的偏盛或偏衰，最終使機(jī)體趨于平衡狀態(tài)。針灸聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)治療腦出血是將中西醫(yī)技術(shù)相結(jié)合，能夠各取所長(zhǎng)，使更多的臨床患者獲益。