血脂指標動態變化與冠心病患者擇期經皮冠狀動脈介入術后非靶血管病變進展的關系研究

楊全明，郭文怡

冠狀動脈粥樣硬化患者病情改善程度與臨床獲益有關，而疾病進展與患者預后有關［1］。因此，檢查冠狀動脈粥樣硬化進展情況是臨床評估心血管的有效手段，其也是預測冠心病（CHD）患者預后的重要標志物［2-3］。血脂異常是導致動脈粥樣硬化和心血管疾病進展的主要危險因素，且動脈粥樣硬化與高三酰甘油血癥、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、高脂血癥等有關［4-5］。近年非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）成為預測主要不良心血管事件的新標志物［6］，且與動脈粥樣硬化斑塊進展密切相關［7-8］。目前關于擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后患者非靶血管病變進展影響因素的研究較少。本研究旨在探討血脂指標動態變化與CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）采用冠狀動脈造影檢查（CAG）確定至少1支冠狀動脈主支或主要分支狹窄＞70%（直徑法）并行擇期PCI，至少間隔3個月后二次入院行CAG；（2）植入支架為藥物洗脫支架（DES）；（3）PCI后規律服用CHD二級預防藥物；（4）兩次入院資料完整。排除標準：（1）既往行冠狀動脈搭橋術者；（2）合并其他心臟疾病者；（3）首次出院3個月內再次行PCI者；（4）首次因急性心肌梗死而入院行PCI者；（5）合并肝腎功能不全、惡性腫瘤、免疫系統疾病者；（6）合并其他影響冠狀動脈血管評估及血脂代謝等疾病者。

1.2 相關定義 首次行擇期PCI并給予支架植入治療的病變冠狀動脈血管為靶血管，靶血管以外的冠狀動脈血管為非靶血管。CHD患者血管情況采用syntax score在線軟件（http：//www.syntaxscore.com）進行評估，根據CAG結果將首次入院患者的非靶血管病變評分計為syntax 積分 1，間隔3個月后入院患者的非靶血管病變評分計為syntax 積分 2，以syntax 積分2-syntax 積分1＞0分為非靶血管病變進展，≤0分為非靶血管病變無進展。

1.3 一般資料 選取2017年1月—2019年5月空軍軍醫大學第一附屬醫院心內科擇期PCI后二次入院的CHD患者150例，根據非靶血管病變進展情況分為進展組45例和無進展組105例。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床資料 收集入組患者性別、年齡、民族（包括回族、漢族）、吸煙情況、既往史（高血壓、糖尿病）、CHD家族史、體質指數（BMI）、隨訪時間及syntax 積分。

1.4.2 血脂指標 分別于患者第1次入院行PCI前、第2次入院行CAG檢查前采集清晨空腹（禁食8 h及以上）靜脈血4 ml，應用邁瑞全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C，并根據檢測結果計算non-HDL-C、TG/HDL-C及non-HDL-C/HDL-C，其中non-HDL-C=TC-HDL-C。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評價non-HDL-C對CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的預測價值，ROC曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、民族、吸煙率、高血壓發生率、有CHD家族史者占比、BMI及隨訪時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；進展組患者女性比例、糖尿病發生率、syntax 積分高于無進展組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者血脂指標變化情況 兩組患者第1次入院HDL-C、LDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C，第2次入院TC、TG、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C及兩次入院HDL-C差值比較，差異無統計學意義（ P＞0.05）；進展組患者第1次入院TC、TG、non-HDL-C低于無進展組，入院 TC、TG、LDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C差值大于無進展組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將性別（賦值：女=0，男=1）、糖尿病（賦值：無=0，有=1）、syntax 積分（賦值：實測值）及TC動態變化、TG動態變化、LDL-C動態變化、non-HDL-C動態變化、TG/HDL-C動態變化、non-HDL-C/HDL-C動態變化（賦值：均為實測值差值）作為自變量，非靶血管病變進展情況（賦值：未進展=0，進展=1）為因變量行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別、糖尿病、non-HDL-C動態變化、TG/HDL-C動態變化是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組患者治療前后血脂指標變化情況（±s）Table 2 Changes of blood lipid indexes between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后血脂指標變化情況（±s）Table 2 Changes of blood lipid indexes between the two groups before and after treatment

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，non-HDL-C=非高密度脂蛋白膽固醇

TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值無進展組 105 3.74±1.04 3.18±0.76 -0.56±0.91 1.8±1.0 1.5±0.9 -0.2±0.8 1.00±0.23 1.01±0.22 0.01±0.22 2.06±0.84 1.60±0.66 -0.46±0.78進展組 45 3.32±0.84 3.37±0.85 0.05±1.09 1.4±0.7 1.9±1.5 0.5±1.4 0.97±0.22 1.01±0.30 0.05±0.19 1.85±0.69 1.80±0.78 -0.04±0.93 t值 2.363 -1.365 -3.517 2.102 -1.606 -3.303 0.814 -0.159 -1.059 1.512 -1.666 -2.852 P值 0.019 0.174 0.001 0.037 0.114 0.002 0.417 0.874 0.292 0.133 0.098 0.005組別 例數non-HDL-C（mmol/L） TG/HDL-C non-HDL-C/HDL-C第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值 第1次入院 第2次入院 差值無進展組 2.74±1.00 2.17±0.72 -0.56±0.85 1.94±1.60 1.63±1.06 -0.31±1.20 2.88±1.52 2.25±0.89 -0.640±1.230進展組 2.36±0.78 2.39±0.76 0.03±0.97 1.59±0.94 2.29±2.46 0.70 ±2.16 2.53±0.90 2.53±1.00 0.003±0.960 t值 2.276 -1.671 -3.800 1.371 -1.724 -2.939 1.448 -1.736 -3.079 P值 0.024 0.097 ＜0.001 0.173 0.091 0.005 0.150 0.085 0.002組別

表3 CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of non-target vascular lesion progression in patients with CHD after elective PCI

2.4 ROC曲線 用MedCalc統計軟件繪制ROC曲線分析結果顯示，non-HDL-C動態變化預測CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的 AUC為0.701〔95%CI（0.603，0.800）〕，TG/HDL-C動態變化預測CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的 AUC為0.657〔95%CI（0.559，0.755）〕，二者差異無統計學意義（Z=0.760，P=0.447，見圖1）。

圖1 non-HDL-C動態變化和TG/HDL-C動態變化對CHD患者擇期PCI后非靶病變進展預測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curve of predictive value of non-HDL-C and TG/HDL-C dynamic changes on non-target lesion progression in CHD patients after elective PCI

3 討論

動脈粥樣硬化是冠狀動脈非靶血管病變進展的病理基礎，與高血壓、年齡、異位肥胖、糖尿病、血脂異常、吸煙、久坐、內皮、血管、激素水平和凝血功能等有關［9-12］，其中血脂異常是動脈粥樣硬化的主要危險因素，因此早期診斷和管理相關因素是預防動脈粥樣硬化發生、發展的關鍵［13］。

non-HDL-C是由TC減去HDL-C計算而得，包括LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇、中間密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a和乳糜微粒等所有致動脈粥樣硬化性脂蛋白顆粒中的膽固醇，檢測方便且不受飲食限制，已被公認為治療高三酰甘油血癥或心臟代謝異常患者的靶標志物。一項對接受他汀類藥物治療的患者進行的薈萃分析結果顯示，降低non-HDL-C水平可降低患者主要不良心血管事件發生風險［14］。一項大規模的參與水平分析結果顯示，non-HDL-C較LDL-C更能作為評估主要不良心血管事件風險的標志物［15］。有學者對連續接受CAG但未接受任何降脂治療的患者進行了研究，結果表明，在冠狀動脈粥樣硬化患者中，non-HDL-C與冠狀動脈粥樣硬化的關系較LDL-C更為密切；在預測患者冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度方面，non-HDL-C優于LDL-C［16-17］。然而，non-HDL-C與CHD患者PCI后冠狀動脈非靶血管病變進展間有怎樣的關系、HDL-C及其與致動脈粥樣硬化血脂成分（包括TG、non-HDL-C）比值對非靶血管病變進展有何影響目前尚無定論。

本研究結果顯示，進展組患者第1次入院TC、TG和non-HDL-C水平低于無進展組，且兩次入院TC、TG、LDL-C、non-HDL-C、TG/HDL-C、non-HDL-C/HDL-C差值大于無進展組，表明血脂水平動態變化對于CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展具有參考意義。此外，兩組患者HDL-C水平在第1次入院、第2次入院及其差值間均無統計學差異，表明即使HDL-C水平在參考范圍內，CHD患者非靶血管病變進展風險仍然存在。研究表明，正常水平LDL-C、HDL-C人群CHD發病率仍較高［18-19］。本研究結果顯示，性別是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的獨立影響因素。研究表明，女性CHD發生風險低于男性［20］；另有研究表明，雌激素在冠狀動脈血管反應活性中具有保護作用，并可通過抗炎作用促進斑塊穩定［21］，但目前性別與CHD間的關系尚存在爭議。本研究結果顯示，糖尿病是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的獨立影響因素。研究指出，與非糖尿病者相比，男性成年糖尿病患者心臟病發病率較其高2.5倍，女性較其高2.4倍［22］。2017年一項薈萃分析結果顯示，與糖化血紅蛋白＜7.0%的糖尿病患者相比，糖化血紅蛋白≥7.0%的糖尿病患者心血管疾病死亡風險較其高85%〔OR=1.85，95%CI（1.14，2.55）〕。另有研究表明，與糖化血紅蛋白＜6.0%的非糖尿病者相比，糖化血紅蛋白≥6.0%的非糖尿病者心血管疾病死亡發生風險較其高 50%〔OR=1.50，95%CI（1.01，2.21）〕［23］。心血管疾病是糖尿病患者發病和死亡的主要原因［24］。

本研究結果還顯示，non-HDL-C變化、TG/HDL-C變化是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的獨立影響因素；ROC曲線分析顯示，non-HDL-C變化、TG/HDL-C變化預測CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的AUC間無統計學差異，表明non-HDL-C動態變化和TG/HDL-C動態變化對CHD患者擇期PCI后非靶血管病變的預測價值無明顯差異。

綜上所述，non-HDL-C動態變化、TG/HDL-C動態變化是CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展的獨立影響因素，且對CHD患者擇期PCI后非靶血管病變進展均有一定的預測價值；但本研究為回顧性研究，且樣本量較少，結果結論可能存在選擇性偏倚，后續需進一步行多中心聯合、大樣本量、前瞻性研究驗證本研究結論。

作者貢獻：楊全明進行文章的構思與設計，數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，并負責撰寫論文及論文的修訂；郭文怡負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。