老年肥厚型心肌病患者并發肺高血壓的影響因素及其預測模型的預測價值研究

姚元濱，李衛，劉彥民

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）屬于家族性常染色體顯性遺傳病，以心室肥厚和腔室縮小為主要病理表現，并伴有心室舒張功能障礙［1］。其中老年HCM患者因機體功能衰退，病情易進展，發生左心室充盈受限和壓力增高，進而誘發肺高血壓，增加患者病死率［2-3］。目前有關老年HCM伴肺高血壓的相關因素報道較少見。本研究旨在分析老年HCM患者并發肺高血壓的影響因素，并建立預測模型，為臨床干預提供依據以改善患者預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年12月青海省人民醫院收治的老年HCM患者80例，符合歐洲心臟病學會（ESC）指南標準中HCM的診斷標準［4］：超聲檢查結果示左心室壁出現1個或多個節段厚度≥13 mm，且無明確病因。排除標準：（1）年齡＜65歲；（2）既往有精神病史或依從性差不能完成檢查者；（3）臨床資料不完整者。根據患者是否并發肺高血壓〔肺動脈收縮壓（sPAP）≥ 40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕［5］將其分為觀察組（n=22，HCM并肺高血壓患者）和對照組（n=58，單純性HCM患者）。本研究經青海省人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均對本研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、體質指數、病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、基礎疾病〔包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血壓、糖尿病〕。

1.2.2 心功能指標 所有患者接受超聲檢查，取左側臥位，采用飛利浦Affiniti 50超聲系統，配5 MHz頻率，多角度、多切面掃描，采集超聲圖像，記錄左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVEDS）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。根據紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級［6］評估患者的心功能。

1.2.3 實驗室檢查指標 抽取所有患者空腹狀態下肘靜脈血5 ml，采用全自動血液生化分析儀檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、白蛋白（albumin，Alb），采用酶聯免疫吸附試驗法檢測超敏C反應蛋白（high sensitive-C-reactive protein，hs-CRP）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），采用免疫比濁法檢測胱抑素C（cystatin C，Cys-C），試劑盒均由基蛋生物科技股份有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以（± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；老年HCM患者并發肺高血壓的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征曲線（re-ceiver operative characteristic curve，ROC曲線）以分析預測模型對老年HCM患者并發肺高血壓的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年HCM患者并發肺高血壓影響因素的單因素分析 兩組患者性別、體質指數、病程、SBP、DBP、基礎疾病、LVEDS、TC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者年齡、hs-CRP、NT-proBNP、Cyc-C高于對照組，LVEDD、LAD長于對照組，LVEF、Alb低于對照組，NYHA分級劣于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 老年HCM患者并發肺高血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的指標作為因變量，將肺高血壓作為自變量（變量賦值見表2），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，LVEDD、LVEF、NYHA分 級、NT-proBNP是 老年HCM患者并發肺高血壓的影響因素（P＜0.05，見表3）。根據多因素Logistic回歸分析結果建立預測模型：P=1/〔1+e（7.041-0.573X2+0.334X4-0.646X5-1.137X9）〕，e為自然對數，X2為LVEDD，X4為LVEF，X5為NYHA分級，X9為NT-proBNP。

2.3 預測價值 繪制ROC曲線，預測模型預測老年HCM患者并發肺高血壓的ROC曲線下面積（AUC）為0.755〔95%CI（0.645，0.866）〕，靈敏度為0.727，特異度為0.603，見圖1。

表1 老年HCM患者并發肺高血壓影響因素的單因素分析Table 1 Single factor analysis of elderly HCM patients complicated with pulmonary hypertension

表2 老年HCM患者并發肺高血壓影響因素多因素Logistic回歸分析的變量賦值Table 2 Variable assignment of multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of pulmonary hypertension in elderly patients with HCM

3 討論

HCM以心肌肥厚為主要病理變化，并逐漸導致血管纖維化和血管硬化狹窄，進而造成心室正常舒縮功能降低，使左心室充盈升高和肺血管壓力增加，最終導致肺高血壓的發生［7］。超聲斑點追蹤等影像學技術在臨床的廣泛應用使HCM心室病理改變更加明確，也增加了老年HCM的檢出率［8-9］，這有助于HCM并肺高血壓患者的早期診治［10］。但部分HCM患者具有隱匿性和心臟猝死特點，隨著病理發展，其并發肺高血壓后的病死率更高［11］，因而掌握HCM患者并發肺高血壓的影響因素有助于指導臨床采取防治措施，降低HCM并肺高血壓的發生率，對改善患者預后具有重要意義。

表3 老年HCM患者并發肺高血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of pulmonary hypertension in elderly patients with HCM

圖1 預測模型對老年HCM患者并發肺高血壓預測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curve of predictive value of predictive model for elderly HCM patients complicated with pulmonary hypertension

本研究結果顯示，LVEDD、LVEF、NYHA分級、NT-proBNP是老年HCM患者并發肺高血壓患者的影響因素，分析其發生機制可能為：（1）LAD及心臟壓力持續增加是肺高血壓的重要誘發因素，隨著老年HCM患者LVEDD增加，患者LVEF降低，進而使心功能降低，最終形成惡性循環，促進肺淤血和肺高血壓的發生、發展［12］。（2）研究表明，NT-proBNP與心功能密切相關，是衡量心肌功能的良好指標，而NT-proBNP升高多提示患者病情加重，肺高血壓發生風險升高［13-14］。既往報道顯示，年齡也是HCM患者并發肺高血壓的影響因素，主要是隨著年齡增加，血管逐漸硬化，心臟左房室瓣反流和心室功能障礙導致血流動力學改變［15-16］，進而增加肺高血壓發生風險。但本研究結果顯示年齡并不是老年HCM患者并發肺高血壓的影響因素，結果不同的原因可能與本研究樣本量較小、患者年齡間差異不大有關。另外，有學者認為，因雌激素信號傳導和新陳代謝影響，女性較男性更易發生肺高血壓［17］，但也有研究顯示，雌激素對肺血管有保護作用［18-19］。但本研究結果顯示，老年HCM患者并發肺高血壓與老年HCM患者性別間無統計學差異，可能與樣本量小有關，而有關性別對HCM患者并發肺高血壓的影響和具體機制還有待深入研究。

本研究根據多因素Logistic回歸分析建立了對老年HCM患者并發肺高血壓的預測模型，ROC曲線分析顯示AUC為0.755，提示預測模型對老年HCM患者并發肺高血壓有一定預測價值，可為臨床干預提供指導，以降低肺高血壓發生風險。但本研究為回顧性分析，未能全面收集患者臨床資料，且樣本量較小，可能影響結果，因而有待今后的前瞻性、大樣本量研究進行證實并完善。

綜上所述，LVEDD、LVEF、NYHA分 級、NT-proBNP是老年HCM患者并發肺高血壓的影響因素，且預測模型對HCM患者并發肺高血壓具有一定預測價值。

作者貢獻：姚元濱進行文章的構思與設計，撰寫論文，進行論文的修訂；李衛進行研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋；姚元濱、李衛進行數據收集、整理并進行統計學處理；姚元濱、劉彥民負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。