降鈣素原對卒中相關性肺炎患者經驗性抗感染治療效果的預測價值研究

張影影，鄒琪，路坤，李有中，錢偉東

目前腦卒中在我國成年人致死和致殘病因中位居首位，該疾病具有高發病率、高致殘率、高復發率及高病死率的特點［1-3］。卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是腦卒中常見并發癥之一，可增加患者 30 d病死率［4］及 1年［5］、3年［6］死亡風險，因此積極防治SAP對改善SAP患者預后具有重要意義。美國食品藥品監督管理局于2017年2月批準降鈣素原（procalcitonin，PCT）指導抗生素使用［7］。目前關于PCT在肺炎、膿毒癥等細菌感染性疾病診療的研究較多，并均證明了PCT具有較高的應用價值［8-9］，但其對SAP患者療效和預后的判斷研究相對較少。本研究通過連續監測SAP患者經驗性抗感染治療前3 d 血清PCT水平及變化趨勢，并以臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）［10］作為療效判斷依據，評價PCT對SAP患者經驗性抗感染治療效果的預測價值，以為臨床及時變動治療方案、識別不良預后因素而加以干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2019年11月蚌埠醫學院第二附屬醫院神經內科收治的SAP患者44例，均符合改良美國疾病控制預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDCP）制定的SAP診斷標準［11］。排除標準：（1）住院時間＜7 d即出院或死亡者；（2）合并其他部位感染者；（3）因存在嚴重器官功能不全或免疫抑制而影響PCT代謝者；（4）因甲狀腺癌、小細胞肺癌、神經內分泌腫瘤及寄生蟲病等而可能影響PCT水平者。根據經驗性抗感染治療第7天CPIS［7］將所有患者分為緩解組（CPIS＜6分，n=32）和加重組（CPIS≥6分，n=12）。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、體溫、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐、白細胞計數及C反應蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經蚌埠醫學院第二附屬醫院醫學倫理委員會審核批準（批準號：201815），患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后留取痰液并進行痰菌培養，入組后根據《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》［12］予以經驗性抗感染治療。

1.3 觀察指標 分別于治療第1、2、3天同一時間點（分別記為D1、D2、D3）采集患者靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），采用熒光免疫干式定量法檢測患者血清PCT水平，并記錄患者血清PCT水平變化率。血清PCT水平變化率為現階段血清PCT水平較D1血清PCT水平下降或升高的百分比。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評價不同時間點血清PCT水平及其變化率對SAP患者經驗性抗感染治療效果的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血清PCT水平及血清PCT水平變化率比較 緩解組患者D3血清PCT水平低于加重組，血清PCT水平變化率大于加重組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平變化率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表 2）。

表2 兩組患者不同時間點血清PCT水平及血清PCT水平變化率比較（± s）Table 2 Comparison of serum level and clearance rate of PCT between the two groups

表2 兩組患者不同時間點血清PCT水平及血清PCT水平變化率比較（± s）Table 2 Comparison of serum level and clearance rate of PCT between the two groups

注：PCT=降鈣素原

PCT（μg/L） PCT水平變化率（%）D1 D2 D3 D2 D3緩解組 32 4.2±3.5 3.2±2.2 2.3±1.6 -42.4±153.1 35.7±24.9加重組 12 4.1±3.0 5.3±2.2 5.4±2.2 -98.6±183.9-97.1±117.1 t值 0.077 -1.618 -5.125 1.027 6.612 P值 0.939 0.113 ＜0.001 0.311 0.002組別 例數

2.2 ROC曲線 ROC曲線分析顯示，D1、D2、D3血清PCT水平預測SAP患者經驗性抗感染治療效果的曲線下面積（AUC）分別為0.447〔95%CI（0.270，0.683）〕、0.684〔95%CI（0.506，0.861）〕、0.901〔95%CI（0.812，0.991）〕，見圖1、表3。D2、D3血清PCT水平變化率預測SAP患者經驗性抗感染治療效果的AUC分別為0.617〔95%CI（0.436，0.789）〕、0.985〔95%CI（0.906，1.000）〕，見圖2、表4。

表3 不同時間點血清PCT水平對SAP患者經驗性抗感染治療效果的預測價值Table 3 The predictive value of serum PCT level in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

表4 不同時間點血清PCT水平變化率對SAP患者經驗性抗感染治療效果的預測價值Table 4 The predictive value of serum PCT change rate in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

3 討論

圖1 不同時間點血清PCT水平預測SAP患者經驗性抗感染治療效果的ROC曲線Figure 1 ROC curve for serum PCT level in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

圖2 不同時間點血清PCT水平變化率預測SAP患者經驗性抗感染治療效果的ROC曲線Figure 2 ROC curve for serum PCT change rate in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients

SAP由德國科隆大學附屬醫院的HILKER等［13］于2003年首次提出，是腦卒中患者不良預后的獨立危險因素。SAP主要因腦卒中引起吞咽功能障礙、意識障礙等造成的誤吸和免疫抑制所致［14］，可導致住院時間延長、醫療費用增加，進而加重患者家庭及社會負擔。據統計，我國缺血性腦卒中、出血性腦卒中患者SAP發生率分別為11.4%、16.9%［15-16］，遠高于醫院獲得性肺炎發生率，究其原因可能與SAP本身特點有關。SAP主要以革蘭陰性菌感染為主，亦包含其他細菌及厭氧菌的混合性感染，病原菌檢測難度較大，且細菌培養陽性率較低，因此SAP在抗感染治療早期多以經驗性抗感染治療為主。《卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）》［17］指出，SAP經驗性抗感染治療療程為5～7 d，中重癥患者需延長至7～10 d，若治療有效則患者臨床癥狀可在治療48～72 h內得到改善。CPIS包括臨床表現（包括體溫、氣管分泌物）、肺部影像學及實驗室檢查指標（包括白細胞計數、氧合指數、氣管吸取物培養）等，可反映肺炎嚴重程度，因此其對抗感染治療效果及患者預后等方面具有重要的預測價值［18］。

PCT對細菌感染具有較高的靈敏度和特異度。研究表明，細菌感染患者血清PCT水平較其他炎性因子可在短時間內迅速上升，2～6 h明顯升高，6～12 h達至峰值，t1/2為 25～30 h［19］，其在 SAP 診斷［20-21］和抗生素指導治療［22-24］中具有一定的參考價值，且與C反應蛋白、白介素6等炎性因子聯合可進一步提高SAP診斷效能，但目前動態監測血清PCT水平對SAP患者預后及療效判斷價值的研究相對較少。

本研究通過動態監測SAP患者經驗性抗感染治療前3 d血清PCT水平變化情況，結果顯示，兩組患者D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平變化率間無統計學差異，繪制ROC曲線顯示，D1、D2血清PCT水平預測SAP患者經驗性抗感染治療效果的AUC分別為0.447、0.684，而D2血清PCT水平變化率預測SAP患者經驗性抗感染治療效果的AUC為0.617，可見D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平變化率預測SAP患者經驗性抗感染治療效果的AUC均＜0.700，表明治療前2 d的血清PCT水平及第2天的血清PCT水平變化率對SAP患者經驗性抗感染治療效果的預測價值有限，究其原因可能為本研究患者年齡較大，機體免疫力低及基礎代謝慢，表現為體內炎性反應程度不一，炎性指標上升或下降慢，進而導致前2 d血清PCT水平及其變化率無差異。HUG等［25］研究表明，腦卒中早期可產生和釋放PCT抑制因子，因此第4天血清PCT水平對腦卒中患者預后具有一定預測價值。本研究結果還顯示，緩解組患者D3血清PCT水平低于加重組，血清PCT水平變化率高于加重組；繪制ROC曲線顯示，D3血清PCT水平預測SAP患者經驗性抗感染治療效果的AUC為0.901，血清PCT水平變化率預測SAP患者經驗性抗感染治療效果的AUC為0.985，可見D3血清PCT水平及其變化率對SAP患者經驗性抗感染治療效果具有較高的預測價值，與劉培剛等［26］的研究結果一致，因此臨床可通過患者治療第3天的血清PCT水平及其變化情況及早識別療效不佳患者，并分析可能導致感染控制不佳的因素，如經驗性抗感染治療選擇的抗生素是否覆蓋了病原菌、患者是否持續存在誤吸、痰液性狀、引流是否通暢等，并盡早予以干預，進而縮短病程，改善患者預后。

綜上所述，治療第3天的血清PCT水平對SAP患者經驗性抗感染治療效果具有較高的預測價值；但本研究排除了各系統器官功能不全及免疫抑制患者，而多數SAP患者合并其他慢性病及器官功能不全，因此導致本研究結果適用范圍有限，且本研究為單中心、小樣本研究，因此今后仍需大樣本研究進一步驗證本研究結論及適用范圍。

作者貢獻：張影影進行文章的構思與設計，結果分析與解釋，論文撰寫及論文的修訂；鄒琪、李有中、錢偉東進行研究的實施與可行性分析；張影影、路坤進行數據收集、整理、分析；鄒琪、錢偉東負責文章的質量控制及審校；錢偉東對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。