行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的青年急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)及住院期間預(yù)后分析

路翔宇，滕天琦，夏勇

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既往關(guān)于行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的青年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的研究存在以下局限性：納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，入選患者并非全部是STEMI患者，且未均予以急診PCI，也未明確定義青年年齡節(jié)點(diǎn)，故本研究在既往同類(lèi)研究基礎(chǔ)上根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)青年的定義，將45歲作為青年年齡節(jié)點(diǎn)，并分析行急診PCI的青年STEMI患者的臨床特點(diǎn)及住院期間預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青年STEMI患者與男性、肥胖、吸煙、冠心病家族史、血脂異常、高白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、高尿酸有關(guān)，且與老年患者比較，青年患者PCI路徑多為橈動(dòng)脈，穿刺并發(fā)癥及植入支架少，支架長(zhǎng)度短，梗死血管多為左前降支（LAD），住院期間預(yù)后較好且住院時(shí)間短。因此，臨床應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)和治療，對(duì)于未發(fā)生STEMI的青年患者，應(yīng)囑其戒煙、控制體質(zhì)量、健康飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，而老年患者則需要控制好高血壓、糖尿病等慢性病；對(duì)于已發(fā)生STEMI的患者，做好心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、潰瘍、糜爛或夾層等引起冠狀動(dòng)脈血栓形成，從而導(dǎo)致心肌灌注減少、心肌缺血壞死的綜合征［1］。隨著生活水平的提高及生活壓力的增大，STEMI呈年輕化趨勢(shì)。研究表明，45歲以下患者約占全部STEMI患者的11.6%［2］。因既往研究存在一定局限性，即納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，入選患者并非全部是STEMI患者，且未均予以急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），也未明確定義青年年齡節(jié)點(diǎn)［3-6］，故本研究在既往同類(lèi)研究基礎(chǔ)上根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)青年的定義，將45歲作為青年年齡節(jié)點(diǎn)。本研究旨在分析行急診PCI的青年STEMI患者的臨床特點(diǎn)及住院期間預(yù)后，以為此類(lèi)人群的預(yù)防保健及診療提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2017年11月—2019年5月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并診斷為STEMI、行急診PCI及有完整臨床資料的患者482例，均符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［1］中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病至PCI時(shí)間在12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有各種急慢性感染者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）合并創(chuàng)傷、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病者；（4）合并心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病者；（5）伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者。根據(jù)年齡將所有患者分為老年組（≥45歲，n=325）和青年組（＜45歲，n=157）。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 記錄所有患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高、吸煙史、既往疾病史（包括高血壓、糖尿病、腦梗死）及冠心病家族史。根據(jù)1984年WHO關(guān)于吸煙標(biāo)準(zhǔn)化建議的定義，吸煙＞1支/d，時(shí)間＞6個(gè)月［7］。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）計(jì)算公式：BMI= 體質(zhì)量（kg）/身高（m）2［8］。《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》［9］中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥ 90 mm Hg；SBP≥ 140 mm Hg和 DBP＜90 mm Hg為單純收縮期高血壓，或患者既往有高血壓病史，目前血壓低于140/90 mm Hg但正在服用降壓藥，亦診斷為高血壓。《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［10］中的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降）加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢測(cè)血糖水平以明確診斷。冠心病家族史定義為父母和/或兄弟姐妹中至少1人曾經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影或冠狀動(dòng)脈造影明確診斷冠心病或已行PCI［11］。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 記錄所有患者入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白、肌酐、尿酸、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體、超敏肌鈣蛋白T（hs-TNT），記錄住院期間N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）峰值。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈病變特征 依據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）病變分類(lèi)系統(tǒng)［12］記錄所有患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及梗死相關(guān)動(dòng)脈病變分型，冠狀動(dòng)脈病變特征見(jiàn)表1。

1.2.4 PCI路徑、穿刺并發(fā)癥、梗死血管、支架個(gè)數(shù)及支架長(zhǎng)度 記錄所有患者PCI路徑、穿刺并發(fā)癥、梗死血管、支架個(gè)數(shù)及支架長(zhǎng)度。

1.2.5 住院期間預(yù)后及住院時(shí)間 記錄所有患者住院期間預(yù)后情況及住院時(shí)間，其中住院期間預(yù)后包括心律失常、心力衰竭、死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 青年組患者高血壓、糖尿病、腦梗死者所占比例低于老年組，男性所占比例、BMI、有吸煙史者所占比例、有冠心病家族史者所占比例高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 青年組患者TC、LDL-C、尿酸、WBC高于老年組，HDL-C、脂蛋白、D-二聚體、hs-TNT、NT-proBNP峰值低于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者肌酐、血糖、FIB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特征比較 青年組患者3支病變及梗死相關(guān)動(dòng)脈病變B1型、B2型、C型者所占比例低于老年組，1支病變及梗死相關(guān)動(dòng)脈病變A型者所占比例高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.4 兩組患者PCI路徑、穿刺并發(fā)癥、梗死血管、支架個(gè)數(shù)及支架長(zhǎng)度比較 兩組患者梗死血管比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；青年組患者PCI經(jīng)橈動(dòng)脈者所占比例高于老年組，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、支架個(gè)數(shù)低于老年組，支架長(zhǎng)度短于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表1 冠狀動(dòng)脈病變特征Table 1 Characteristics of coronary artery lesion

表2 兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 3 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups

表4 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特征比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of coronary artery lesions between the two groups

2.5 兩組患者住院期間預(yù)后及住院時(shí)間比較 青年組患者住院期間心律失常發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、病死率低于老年組，住院時(shí)間短于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

3 討論

STEMI是冠心病中的急危重癥，可隨時(shí)出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及機(jī)械性并發(fā)癥，甚至猝死，所以及時(shí)診斷及治療尤為重要。而近年來(lái)，隨著生活水平的提高及生活壓力的增加，STEMI有年輕化趨勢(shì)，因此分析青年STEMI患者的臨床特征及預(yù)后有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，青年組中男性患者多于女性患者，男性所占比例高于老年組，且老年組中女性患者所占比例增大，分析其出現(xiàn)的可能原因?yàn)椋海?）雌激素作用：研究表明，雌激素能減少心肌纖維化、心肌細(xì)胞凋亡、心臟肥大，在絕經(jīng)前，雌激素對(duì)心血管有保護(hù)作用，在絕經(jīng)后，缺少了雌激素的保護(hù)作用，心臟代謝系統(tǒng)發(fā)生紊亂，易發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病［13］；（2）生活方式的不同：青年男性患者多有吸煙、酗酒、高脂飲食等不良生活習(xí)慣，而這些因素均會(huì)導(dǎo)致血脂升高、血管壁硬化、血液黏稠度增加，加劇不穩(wěn)定斑塊的破裂，進(jìn)而引發(fā)心血管不良事件的發(fā)生［14］。初慧中［15］研究表明，男性與女性心肌梗死患者在數(shù)量及年齡方面存在差異，且男性患者各個(gè)年齡段均高于女性患者，而女性在絕經(jīng)后的發(fā)病率增加，本研究結(jié)果與其一致。

表5 兩組患者PCI路徑、穿刺并發(fā)癥、梗死血管、支架個(gè)數(shù)及支架長(zhǎng)度比較Table 5 Comparison of PCI pathways，puncture complications，infarcted vessels，number of stents and stent length between the two groups

表6 兩組患者住院期間預(yù)后及住院時(shí)間比較Table 6 Comparison of prognosis during hospitalization and length of hospitalization between the two groups

本研究結(jié)果顯示，青年組患者BMI、吸煙史、冠心病家族史高于老年組，與既往研究結(jié)果一致［16］。香煙中的一氧化碳、尼古丁等有害成分會(huì)損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低心臟交感神經(jīng)的興奮功能，促進(jìn)血小板聚集，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生、發(fā)展［17］。有研究表明，年輕的STEMI患者BMI較高，提示高BMI是青年STEMI患者的重要影響因素［18］。袁霄等［19］研究表明，BMI高的患者STEMI發(fā)病年齡低于BMI低的患者，且BMI與病死率獨(dú)立相關(guān)。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)青年患者體質(zhì)量的管理，以降低STEMI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。AHA建議將一級(jí)親屬的疾病篩查作為一級(jí)預(yù)防，以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)心血管疾病家族聚集性的遺傳和行為因素［20］。祝楠波等［21］研究結(jié)果表明，有冠心病家族史的人群并未對(duì)此引起足夠重視，仍未改變其不良生活習(xí)慣，反而更傾向于采用預(yù)防性服用阿司匹林、血脂檢測(cè)等醫(yī)學(xué)手段來(lái)規(guī)避疾病，所以應(yīng)促進(jìn)此類(lèi)人群對(duì)家族史信息的關(guān)注，從而促使其生活方式發(fā)生積極改變，這對(duì)心肌梗死的一級(jí)預(yù)防具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，青年組患者TC、LDL-C高于老年組，HDL-C、脂蛋白低于老年組，提示青年STEMT患者的生活方式不健康，如高脂飲食、肥胖、吸煙等。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂可導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生，而血脂異常在其中起著重要作用。國(guó)外眾多冠心病指南均推薦降低LDL-C的強(qiáng)化他汀治療，國(guó)內(nèi)指南則強(qiáng)調(diào)早期實(shí)行他汀治療［1，22-23］。既往研究也表明，LDL-C每降低1 mmol/L便可使心血管不良事件的發(fā)生率減少20%～25%［24］，提示對(duì)青年STEMI患者盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，對(duì)其預(yù)后具有一定價(jià)值。WBC作為炎性反應(yīng)的標(biāo)志物參與了心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展。吳晴晴等［25］研究指出，WBC升高可能與急診PCI無(wú)復(fù)流、心功能降低、心肌梗死面積擴(kuò)大相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，青年組患者WBC高于老年組，提示青年STEMT患者預(yù)后可能不良，需強(qiáng)化治療并密切關(guān)注病程進(jìn)展。既往研究表明，尿酸升高可直接損傷血管內(nèi)皮功能，造成低密度脂蛋白（LDL）過(guò)氧化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，進(jìn)而激活血小板聚集，導(dǎo)致血栓的形成［26-28］。張海波等［29］對(duì)99例高原中青年STEMI患者的研究顯示，高尿酸與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及病變支數(shù)有關(guān)，且高尿酸患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究?jī)H比較青年與老年患者的尿酸，結(jié)果顯示，青年組患者尿酸高于老年組，提示青年STEMT患者尿酸較高，可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，增加心肌梗死的發(fā)生率。既往研究表明，控制冠心病的危險(xiǎn)因素有助于一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，可以防止STEMI的初發(fā)與復(fù)發(fā)［30-31］。而根據(jù)青年STEMI患者的影響因素，其應(yīng)更注重于控制體質(zhì)量、戒煙、控制血脂水平。

本研究結(jié)果顯示，青年組患者PCI路徑為橈動(dòng)脈者所占比例高于老年組，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于老年組，分析其發(fā)生的原因可能為：（1）老年患者動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)間較長(zhǎng)，血管彈性較差且橈動(dòng)脈較股動(dòng)脈細(xì)小，故老年患者行橈動(dòng)脈穿刺失敗的概率大；（2）因股動(dòng)脈較為粗大、筆直，較易出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，如出血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克；（3）老年患者年齡較大，動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)間較長(zhǎng)，血管脆性大，容易出血且老年患者皮膚較為松弛，加壓包扎時(shí)難以固定等。本研究結(jié)果顯示，青年組患者梗死血管多為左前降支（LAD），其次為右冠狀動(dòng)脈（RCA）、左回旋支（LCX），與既往研究結(jié)果一致［32］，但青年組與老年組梗死血管間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有研究顯示兩者間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［33-35］，而出現(xiàn)不同結(jié)果的原因可能為：（1）既往研究依據(jù)心電圖診斷梗死血管，存在誤差，而本研究患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，具有一定準(zhǔn)確性；（2）本研究不同于既往研究納入患者的年齡范圍；（3）既往研究未將心肌梗死分為STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究結(jié)果還顯示，青年組患者1支病變及梗死相關(guān)動(dòng)脈病變A型者所占比例高于老年組，支架個(gè)數(shù)少于老年組，支架長(zhǎng)度短于老年組。

既往研究顯示，青年STEMI患者較老年患者有較好預(yù)后［32］。本研究結(jié)果顯示，青年組患者住院期間心律失常發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率及病死率低于老年組，住院時(shí)間短于老年組，提示青年STEMI患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率低于老年患者，且住院時(shí)間縮短，可能與以下因素有關(guān)：（1）青年患者合并其他慢性病少，機(jī)體抵抗力強(qiáng)，而老年患者機(jī)體功能老化，臟器功能儲(chǔ)備低下，容易發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭甚至死亡［36］；（2）冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度：青年STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度低于老年患者，病變較為局限，這也是導(dǎo)致老年患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率高于青年患者的原因，同時(shí)導(dǎo)致住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)［37-38］。

綜上所述，青年STEMI患者與男性、肥胖、吸煙、冠心病家族史、血脂異常、高WBC、高尿酸有關(guān)，且與老年患者比較，青年患者PCI路徑多為橈動(dòng)脈，穿刺并發(fā)癥及植入支架少，支架長(zhǎng)度短，梗死血管多為L(zhǎng)AD，住院期間預(yù)后較好且住院時(shí)間短，臨床應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防和治療，對(duì)未發(fā)生STEMI的青年患者，應(yīng)囑其戒煙、控制體質(zhì)量、健康飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，而老年患者則需要控制好高血壓、糖尿病等慢性病；對(duì)于已發(fā)生STEMI的患者，做好心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。本研究尚存在一定局限性：本研究的觀察時(shí)間較短，且只觀察患者住院期間情況，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；患者住院期間是否發(fā)生心血管事件可能存在信息偏倚；本研究?jī)H觀察患者是否發(fā)生心血管事件，未進(jìn)一步明確病因，因此后續(xù)的研究將進(jìn)一步完善。

作者貢獻(xiàn)：路翔宇、滕天琦進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理；路翔宇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋并撰寫(xiě)論文；路翔宇、夏勇進(jìn)行論文的修訂；夏勇負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。