老年骨科患者腰-硬聯合麻醉的臨床效果及安全性分析

彭躍起

[摘要] 目的 探討全身麻醉和腰硬聯合麻醉對骨科手術老年患者的影響。方法 方便選取并分析該院2018年7月—2019年7月收治的80例行骨科手術老年患者的資料，根據患者麻醉方式分為觀察組及對照組，各40例，觀察組患者采用腰-硬聯合麻醉，對照組患者采用全身靜脈麻醉，比較兩組麻醉方式對患者麻醉過程中生命體征的影響，同時記錄兩組患者術后并發癥情況。結果 觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運動神經阻滯持續時間分別為（5.55±2.11）min、（33.46±4.32）min、（95.45±12.32）min，短于對照組的（7.25±2.88）min、（43.43±4.59）min、（162.56±13.13）min，而觀察組鎮痛維持時間為（176.55±12.82）min，長于對照組的（132.5±14.76）min，比較差異有統計學意義（t=-3.210、-3.760、-7.210、5.644，P<0.05）;觀察組患者并發癥發生率為7.50%，低于對照組的65.00%，比較差異有統計學意義（χ2=6.968，P<0.05）。 結論 全身麻醉與腰硬聯合麻醉應用于骨科手術老年患者，均有較好的麻醉效果，腰-硬聯合麻醉起效時間短，麻醉效果穩定，且麻醉并發癥少，值得在臨床推廣。

[關鍵詞] 全身麻醉;腰-硬聯合麻醉;骨科手術;老年患者

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）02（a）-0007-04

Clinical Effect and Safety Analysis of Lumbar-epidural Anesthesia in Elderly Orthopaedic Patients

PENG Yue-qi

Department of Anesthesiology， Jining Second People's Hospital， Jining， Shandong Province， 272049 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and combined lumbar and epidural anesthesia on elderly patients undergoing orthopedic surgery. Methods Convenient selection of the hospital from July 2018 to July 2019 data of 80 patients who underwent orthopedic surgery elderly， according to the patients with anesthesia were divided into observation group and control group， 40 cases， the observation group were treated by waist hard joint anesthesia， the control group were treated by intravenous anesthesia， anesthesia compare two groups of patients， the influence of vital signs during anesthesia， at the same time two groups of patients with postoperative complications. Results Observation group of patients anesthesia effect time， sensory block， motor nerve block duration （5.55±2.11） min， respectively （33.46±4.32） min and （95.45±12.32） min， shorter than the control group （7.25±2.88） min and （43.43±4.59） min and （162.56±13.13） min， and the observation group analgesia maintaining time is （176.55±12.82） min， longer than the control group （132.5±14.76） min， compare the difference was statistically significant（t=-3.210， -3.760， -7.210， 5.644， P<0.05）; The incidence of complications in the observation group was 7.50%， lower than that in the control group （65.00%）， and the difference was statistically significant（χ2=6.968， P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with lumbar-epidural anesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery has a good anesthetic effect， the onset time of lumbar-epidural anesthesia is short， the anesthetic effect is stable， and the anesthesia complications are few， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] General anesthesia; Combined-epidural anesthesia; Orthopedic surgery; Elderly patients with

手術麻醉是一種減少患者術中痛苦，避免患者術中肢體活動，影響手術的干預方法。現今，為了促進手術的順利進行，麻醉成了手術的必要環節之一。但是使用麻醉有一定幾率導致患者術后認知功能障礙，精神功能異常，尤其是老年人[1]。近年來，我國人口老齡化現象加劇，老年骨科手術患者不斷增多，手術麻醉對老年患者術后認知功能的影響也受到了臨床與公眾的關注。該研究方便選取2018年7月—2019年7月收治的80例老年骨科患者為臨床研究對象，對比分析了全身麻醉、腰-硬聯合麻醉對術后短期認知功能評分的影響，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的80例老年骨科患者作為研究對象，將其隨機分為兩組。對照組患者40例，男16例、女24例;年齡60～72歲，平均年齡（66.5±1.2）歲。觀察組患者40例，男18例、女22例;年齡59～78歲，平均年齡（63.7±1.3）歲。排除腰椎畸形或嚴重病變、腰部感染、有氣管插管困難的患者。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比研究。兩組患者均知情且同意該次研究，該研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 ?方法

1.2.1 ?對照組 ?采用全身麻醉的方法進行手術，患者采用手法復位內固定手術，靜脈注射芬太尼（國藥準字H20030199;劑量2 mg）0.2 mg，咪唑安定（國藥準字H20031037;劑量10 mg）2.0 mg，順阿曲庫銨（國藥準字H20123332;劑量10 mg）0.15 mg/kg，丙泊酚（國藥準字H20040079;劑量10 mL）1.0 mg/kg來對患者進行麻醉誘導，等到患者的肌肉松弛之后進行氣管插管以及機械通氣，使用瑞芬太尼（國藥準字 H20030197;劑量 1 mg）0.1～0.3 μg/kg、丙泊酚4～12 mg/kg、順阿曲庫銨（國藥準字 H20123332;劑量 10 mg）0.06～0.12 μg/kg進行維持，手術后對患者實施靜脈硬膜外自控鎮痛泵（PCA）鎮痛，使用地佐辛（國藥準字 H20080328;劑量 10 mg，肌內注射：5～20 mg/次，4～6次/d）0.2 mg/kg、托烷司瓊（國藥準字 H20061060;劑量 2 mg，將該品溶于100 mL常用的輸注液中（如生理鹽水、林格氏液或5%葡萄糖液）在化療前快速靜脈滴注或緩慢靜脈推注）10 mg、舒芬太尼（國藥準字 H20054172;劑量 10 mg，按0.1～5.0 μg/kg體重作靜脈內推注或者加入輸液管中，在2～10 min內滴完）2 mg/kg，持續注射2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，鎖定時間是10 min。

1.2.2 ?觀察組 ?采用腰-硬聯合麻醉的方式進行手術，在蛛網膜下注射濃度為0.75%的布比卡因，并給予硬膜外導管置入，操作后根據麻醉平面給予利多卡因（2%）維持麻醉，直到達到手術所需的麻醉平面。術中需密切監測對患者血壓，若血壓降低值大于基礎值20%，則需調整數學速度，可適當加速。必要情況下可給予麻黃堿靜脈注射，6 mg/次。若患者心率<50次/min，則給予阿托品注射，0.5 mg/次。術后，根據患者需求，給予靜脈鎮痛，緩解手術疼痛[3]。

1.3 ?觀察指標

術中仔細觀察兩組患者麻醉起效時間（T1）、感覺阻滯持續時間（T2）、鎮痛維持時間（T3）、運動神經阻滯持續時間（T4）。麻醉不良反應（惡心、嘔吐）發生率。采用簡易精神狀況檢測（MMSE），向患者直接詢問方法進行測評，0～27分為認知功能障礙，21～26分為輕度認知障礙，10～20分為中度認知障礙，0～9分為重度認知障礙。

1.4 ?統計方法

對該次研究產生的數據采用SPSS 23.0統計學軟件處理，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?并發癥發生率

觀察組患者并發癥發生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 ?麻醉時相所需時間

觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運動神經阻滯持續時間短于對照組，鎮痛維持時間長于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者麻醉時相所需時間比較[（x±s），min]

3 ?討論

目前，腰-硬聯合麻醉法在下肢以及下腹部等手術治療中得到廣泛應用。高齡老年患者通常具有不同程度的心血管疾病，加上各種生理機能的逐漸減退，進行骨科麻醉手術治療存在一定的麻醉風險。而腰-硬聯合麻醉法具有安全性高、起效迅速、鎮痛效果好等優點[4]。廖華山等[5]的研究結果表明，對照組的局部用藥量（93.4±24.0）mg、痛覺恢復時間（157.3±32.5）min、感覺阻滯起效時間（257.1±56.0）s、阻滯完善時間（21.5±6.2）min;實驗組的局部用藥量（6.4±3.2）mg、痛覺恢復時間（146.2±25.4）min、感覺阻滯起效時間（38.7±11.2）s、阻滯完善時間（11.2±3.1）min，實驗組優于對照組（P<0.05）。可見腰-硬聯合麻醉法對80歲以上老年患者骨科手術的臨床效果確切，具有用藥少、起效快、手術成功率高等優點，值得臨床推廣應用。該研究中，觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運動神經阻滯持續時間分別為（5.55±2.11）min、（33.46±4.32）min、（95.45±12.32）min，短于對照組的（7.25±2.88）min、（43.43±4.59）min、（162.56±13.13）min，而觀察組鎮痛維持時間為（176.55±12.82）min，長于對照組的（132.5±14.76）min（P<0.05）。這與相關研究的研究結果一致，其在高齡老年骨科患者中運用腰-硬聯合麻醉，結果顯示，觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、麻醉恢復時間等均低于對照組患者，表明腰-硬聯合麻醉具有鎮痛效果好、阻滯完善等一系列優點。

采取合適的麻醉方法應考慮以下幾個方面：患者對手術的耐受度;是否對臟器造成損傷;人體主要臟器對麻醉藥物的耐受性。目前腰-硬聯合麻醉和全身麻醉廣泛應用于臨床外科手術中。骨科患者中老年人群所占比例相對較高，臨床治療中以外科手術治療為主[6]。由于骨科手術具有一定的風險，切開范圍相對較廣，故而患者會出現不同程度的創傷癥狀。特別是針對于高齡患者，由于其身體免疫能力下降，耐受性較差，故而手術中易于降低麻醉的效果，致使患者生命體征不正常波動，影響手術治療活動的開展。腰-硬聯合麻醉方式作為一種新型的麻醉方法，能夠縮短麻醉藥物起效的時間，且鎮痛效果比較理想。臨床應用中能夠在產生運動神經阻滯效果的同時，減少對患者血流動力學的影響，預防患者術后病發作的發生[7]。腰硬聯合麻醉的方式能夠在保證手術治療活動順利開展的基礎上，緩解患者的痛苦感受。術中留置外導管，能夠基于患者的實際麻醉效果增減麻醉藥物，在縮短手術時間的同時，也能夠減少對患者機體所帶來的不良影響[8]。腰-硬聯合麻醉方式具有操作方式便利、誘導速度較快以及不良反應發生率較低等優勢。該研究中，觀察組患者并發癥發生率為7.50%，低于對照組的65.00%（P<0.05）。這與王義龍等[9]的研究結果一致，其運用超聲聯合神經刺激器下腰叢-坐骨神經阻滯對老年下肢骨科手術患者進行麻醉，觀察組患者麻醉后惡心、嘔吐發生率為4.88%（2/41），無尿潴留發生[0.00%（0/41）]明顯低于對照組的34.15%（14/41）和19.51%（8/41）（P<0.05）。這一結果表明，腰-硬聯合麻醉能夠有效降低老年骨科患者的惡心、寒戰、認知功能障礙、頭痛等不良反應發生情況，其安全性較高。

全身麻醉與腰-硬聯合麻醉是目前臨床應用較多老年骨科手術麻醉方法。正常情況下，人體內代謝麻醉結束后，大腦便會逐漸恢復到麻醉前狀態，但麻醉后人體大腦的血流會逐漸減少，對中樞神經系統造成一定損害。老年患者本就存在腦部功能退化現象，麻醉后加劇了這一現象，因此患者術后發生認知障礙的幾率偏高。全麻可有效通氣、有效供氧，對護理管理有利，但麻醉誘導時、插管時、拔管時患者循環應激反應明顯，血流動力學變化較大，容易損傷心血管系統。腰-硬聯合麻醉起效較快，阻滯效果較為理想，可進一步延長麻醉時間，經椎管內麻醉處理可實現激活血流動力學目的，可減少術后并發癥，減少術后認知功能障礙。

在該組資料中，觀察組患者起效時間短，能產生良好的感覺和神經阻滯，麻醉不良反應發生率明顯低于對照組。全身麻醉最大的特點是術中可以進行有效通氣和供氧，呼吸管理方便，在麻醉誘導和拔管期間患者血流動力學變化較大，循環應激反應明顯，有冠心病、高血壓的患者心血管容易產生波動，同時全麻可影響老年患者呼吸系統疾病，術后呼吸功能進一步衰退，拔管時間延遲。老年人肝腎功能下降，對藥物代謝相對緩慢，全身麻醉用藥相對大，術后麻醉藥物殘留，增加了麻醉并發癥的發生率[12]。老年患者麻醉耐受力下降，全麻后出現蘇醒延遲、呼吸功能恢復緩慢等情況不容忽視[13]。全身麻醉在進行拔管時，患者的反應激烈，極大地影響了血流動力學，如果患者患有合并高血壓、冠心病等疾病，該方法對患者的心血管系統產生較大的影響，在手術中會出現較多的并發癥，而且在全身麻醉的過程中，患者的肺組織退化性、肺順應性和肺活量顯著下降，因此通氣/灌流比下降，手術后不良反應發生率高[14-15]。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉可以評價硬膜外置管注入適量麻醉藥物，延長麻醉時間，提高麻醉效果，降低麻醉并發癥。實施全身麻醉，患者在麻醉誘導和拔管時，產生應激反應比較明顯。部分患者對手術存在焦慮、恐懼心理，需要進行全身麻醉，應根據患者具體情況制定麻醉方案。

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（收稿日期：2019-11-07）