基層醫(yī)院推行臨床路徑管理的探索

果秀玲

[摘要] 目的 探索基層醫(yī)院推行臨床路徑工作方法。方法 因地制宜，多部門（醫(yī)保、藥學(xué)、績效辦）聯(lián)動，結(jié)合信息系統(tǒng)，制定推行計劃，逐步推進醫(yī)院臨床路徑工作。結(jié)果 出院患者中進入臨床路徑管理比例逐步增高。結(jié)論 多部門聯(lián)動，因地制宜，能夠推進臨床路徑管理工作。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑;基層醫(yī)院;部門聯(lián)動;信息化

[Abstract] Objective To explore the working methods of promoting clinical pathways in primary hospitals. Methods According to local conditions， multi-departments （medical insurance， pharmacy， and performance office） coordinated， combined with information systems， formulated implementation plans， and gradually promoted the clinical path of the hospital. Results The proportion of patients entering the clinical pathway management gradually increased. Conclusion Multi-department linkage can adapt to local conditions and can promote clinical path management.

[Key words] Clinical pathway; Primary hospital; Department linkage; Informatization

自2009年國家試點推行臨床路徑，至2018年三級醫(yī)院已經(jīng)基本完成臨床路徑推行工作。為貫徹落實國家、省、市有關(guān)推行臨床路徑管理的要求，規(guī)范醫(yī)生診療行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)保付費制度變革做準備，又適逢該院啟動創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作，于2018年推行臨床路徑管理工作[1]。但全國剛開始推行臨床路徑時，從上報國家衛(wèi)生計生委的數(shù)據(jù)來看，大部分醫(yī)院開展病種數(shù)量并不多，已開展臨床路徑的病種主要集中在單一病種。

1? 啟動階段

1.1? 召開臨床路徑啟動會議

推行臨床路徑之前，首先召開全院臨床路徑啟動大會，主管院長、醫(yī)務(wù)管理及臨床醫(yī)護人員參加此次會議。會議就什么是臨床路徑，臨床路徑產(chǎn)生的背景及意義，為什么現(xiàn)階段該院要推行臨床路徑，近幾年上級下發(fā)的關(guān)于臨床路徑管理文件要求，醫(yī)保付費制度的變革等做具體介紹。明確該院要開展臨床路徑管理的決心。

1.2? 挑選內(nèi)科、外科系統(tǒng)各一個科室進行臨床路徑試運行

通過試運行，查找推行臨床路徑中遇到的關(guān)于路徑制定、運行、信息系統(tǒng)以及人員配合等方面問題，為在全院推行臨床路徑提供一些經(jīng)驗，并對試運行中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)，查找解決方法。

2? 醫(yī)院建立臨床路徑管理組織體系

臨床路徑根據(jù)ICD-10疾病分類某一診斷或ICD-9-CM-3某一手術(shù)/操作而制訂，讓患者從住院到出院都按臨床路徑的標(biāo)準化流程來接受治療及護理，保證能夠降低問題的發(fā)生率，通過合理的方式改善以往醫(yī)療、護理手段與技巧，打破傳統(tǒng)工作模式的局限性。而病情復(fù)雜，變化大且治療處置措施較多的病種暫不適宜實施臨床路徑。在此過程中還需結(jié)合實際的情況，將各種元素組合在一起，制作成一個日程計劃表，要求醫(yī)務(wù)人員在設(shè)定好的時間段內(nèi)完成相應(yīng)的診療、護理工作。為更好地推進臨床路徑工作，應(yīng)建立相應(yīng)的管理組織體系，組建臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、臨床路徑實施小組、臨床路徑個案管理員，明確各委員會、小組、個案管理員工作職責(zé)。組織體系建立后，召開各小組會議，明確人員職責(zé)。

3? 培訓(xùn)

3.1? 培訓(xùn)科室臨床路徑的制定

根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準分配各科室制定路徑病種數(shù)

3.1.1 選擇實施臨床路徑管理的病種原則? 患者數(shù)較多的病種;診斷治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異較少[2];優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)的臨床路徑的病種或市衛(wèi)生計生委、發(fā)改委、人力資源社會保障局聯(lián)合發(fā)文中規(guī)定的按病種收費的病種作為參考。

3.1.2? 如何制定臨床路徑? 未實施臨床路徑之前因為醫(yī)生畢業(yè)院校不同、接受專業(yè)教育不同、進修學(xué)習(xí)的醫(yī)院不同、科室不同、治療組等不同，對同一種疾病診斷采取的診療措施也不同，最后產(chǎn)生的醫(yī)療費用、治療效果也存在很大差異。使用臨床路徑之后，可以避免同一疾病在相同的醫(yī)院，不同的科室、治療組以及不同的醫(yī)師之間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了醫(yī)生護士治療護理的隨意性，提高了對疾病預(yù)后的可預(yù)見性，對醫(yī)療資源的可控性。

制定臨床路徑應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布、國家中醫(yī)藥管理局或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范[3]、專家共識及基本用藥目錄、輔助用藥目錄等而制定，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。臨床路徑所涉及的診療、護理內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療指南、國內(nèi)外專家共識、醫(yī)療技術(shù)水平、科技進步保持一致，同時允許治療方案根據(jù)患者的個體差異、具體情況不同進行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。各科室制定本科室常見病種臨床路徑時，還應(yīng)該考慮醫(yī)院病源情況、醫(yī)生護士的專長及擅長、患者的付費承受能力、文化層次等情況。

3.1.3 臨床路徑表單? 一般包括醫(yī)師版臨床路徑表單、護理版臨床路徑表單和患者版臨床路徑告知單3個表單? ? 各版本之間相互關(guān)聯(lián)，診療、護理、患者須知配合的內(nèi)容依據(jù)疾病發(fā)展及治療規(guī)律形成統(tǒng)一整體。

4? 制定臨床路徑管理實施方案及獎懲機制

結(jié)合等級醫(yī)院評審要求、上級文件要求、績效考核要求制定臨床路徑管理實施方案及獎懲機制，發(fā)布全院紅頭文件。對各科室執(zhí)行臨床路徑病種數(shù)、入徑率、變異率、納入臨床路徑管理患者數(shù)占同期出院患者比例等做具體要求。完成指標(biāo)以及年度推行臨床路徑優(yōu)秀科室給予績效獎勵及年終表彰。

5? 多科室協(xié)作共同推進臨床路徑運行

5.1? 與信息科緊密結(jié)合，逐步完善修正信息系統(tǒng)功能，為臨床路徑管理提供數(shù)據(jù)支持

通過信息系統(tǒng)，將臨床路徑表單細化為醫(yī)囑，醫(yī)師在臨床路徑指導(dǎo)下開醫(yī)囑，執(zhí)行的醫(yī)囑自動生成臨床路徑表單，出現(xiàn)變異系統(tǒng)自動提示醫(yī)師填寫變異原因[4];退出路徑自動提示，醫(yī)生只需勾選對應(yīng)原因項目，系統(tǒng)自動記錄;路徑系統(tǒng)中增設(shè)臨床路徑執(zhí)行情況分析、變異性質(zhì)明細及來源、等效項目、備用項目維護等功能，減輕了醫(yī)生及管理者的工作負荷，增加了入徑率，減少了變異率。為臨床路徑的推行提供了信息支持。

5.2? 與藥事管理部門結(jié)合

藥事管理部門制定并實施相應(yīng)的管理制度，如抗菌藥臨床應(yīng)用管理辦法、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定、抗菌藥物專項點評制度、重點監(jiān)控藥品、國家基本藥物優(yōu)先合理使用制度等，加強對全院排名前十的藥品和重點監(jiān)控藥品的合理性用藥審查，并根據(jù)審查結(jié)果進行相關(guān)科室人員的約談。為臨床路徑順利開展提供強有力的保障。

5.3? 與績效考核部門結(jié)合

與績效考核辦結(jié)合制定不同時期具體對科室實施臨床路徑的考核要求，與績效分數(shù)掛鉤，更好地促進臨床路徑順利開展。

5.4? 結(jié)合上級部門政策要求

自2018年以來，醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保、廉政等各部門對改善醫(yī)療服務(wù)提出更高要求，各項工作落實到實處，連續(xù)下發(fā)例如《關(guān)于切實做好醫(yī)療領(lǐng)域輔助用藥專項整治工作的通知》等多個通知，召開醫(yī)保資金管控會議等專項主題會議，該院結(jié)合上級各部門要求加大專項管理工作整治力度，因勢利導(dǎo)，為臨床路徑開展保駕護航。

6? 公示

每月對各科室臨床路徑病種運行情況進行公示。統(tǒng)計各科室開展臨床路徑病種數(shù)量及名稱、入徑率、變異率、退出率、納入臨床路徑管理病例占同期出院患者比例等。提高科室之間競爭意識及榮譽意識。

7? 監(jiān)督管理

7.1? 開展監(jiān)督管理工作

通過臨床路徑的方式，對診療工作的流程進行嚴格的監(jiān)督與管理，尤其是在臨床路徑之外的相關(guān)藥物、檢查項目，必須要嚴格根據(jù)醫(yī)院的制度內(nèi)容與實際情況等，合理地開展相關(guān)的管理工作與護理調(diào)整工作。在每項步驟的實施階段，均需要進行相應(yīng)的監(jiān)督與管控，預(yù)防出現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療工作行為或是操作行為，規(guī)避錯誤操作的現(xiàn)象，在一定程度上還能提升各種醫(yī)療資源的利用效率。

7.2? 開展內(nèi)部管理工作

采用臨床路徑護理方式與手段，應(yīng)促使內(nèi)部管理水平與工作質(zhì)量的提升，在日常護理工作中使用臨床路徑的管理方法，可以建設(shè)出不同的管理工作模式與激勵形式，編制相應(yīng)的考核方案，或是先進行試點工作，之后對傳統(tǒng)的工作模式進行改革完善，通過臨床路徑方式的合理應(yīng)用，提升醫(yī)療管理工作與護理管理工作的協(xié)調(diào)性與合理性。

7.3? 對護理工作的影響

在使用臨床路徑護理方式之后，能夠在一定程度上促使患者平均住院天數(shù)減少，并形成良好的護理工作方式與支持體系，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的工作形式，在一定程度上可以通過對護理方式的改革與完善，提升整體的護理服務(wù)工作質(zhì)量與水平，加大各方面管理工作力度與效果，將不同工作方式的優(yōu)勢與作用充分發(fā)揮出來，達到預(yù)期的工作目標(biāo)[5-8]。

8? 結(jié)論

自推行臨床路徑管理工作以來，該院臨床路徑病種數(shù)量逐步增加，出院患者納入臨床路徑管理比例逐步增高。

體會：基層醫(yī)院推行臨床路徑管理工作，必須得到院領(lǐng)導(dǎo)的支持，改變醫(yī)務(wù)人員思想認識，上級管理部門相關(guān)政策的制約，院內(nèi)信息、醫(yī)療、護理、藥事管理、績效考核等多部門聯(lián)合協(xié)作，因勢利導(dǎo)，才能推進此項工作順利開展。

注釋：①依據(jù)醫(yī)院病案系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，各科室病種人數(shù)前2位病種。②當(dāng)路徑定義好后，對照的醫(yī)囑項目已經(jīng)固定。但實際情況中醫(yī)院項目會有變動的情況，如醫(yī)保政策變更時會將原藥品停用，使用其他的藥品，但是兩者藥效是相同的，可以相互替代，對于這種情況路徑執(zhí)行時視為非變異處理，可以使用等效項目功能，則不需要修改路徑的對照醫(yī)囑，頻繁修改路徑維護。包括藥品、診療、費用這3個類別的等效項目。

[參考文獻]

[1]? 張鳳興.臨床輸血智能化路徑管理下的用血趨勢研究[J].健康大視野，2019，11（7）：26-27.

[2]? 賈煥香.在核磁共振檢查過程中應(yīng)用臨床護理路徑管理模式的效果評價[J].健康前沿，2019，28（5）：26，39.

[3]? 唐旭飛.臨床路徑管理在心臟外科護理帶教中的應(yīng)用與體會[J].養(yǎng)生保健指南，2019，22（20）：168-211.

[4]? 姜世敏，李文歌.糖尿病腎病多學(xué)科管理的臨床路徑[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2018，32（6）：342-343.

[5]? 陳歡.探討臨床路徑在急診科護理安全管理中的應(yīng)用[J].養(yǎng)生保健指南，2019，11（13）：213-322.

[6]? 武建梅.臨床護理路徑聯(lián)合集束化護理提高護理管理質(zhì)量的研究[J].健康大視野，2019，11（5）：270-322.

[7]? 王明全.臨床管理路徑在椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用[J].飲食保健，2019，6（11）：45-188.

[8]? 賈茜，李小瑩，王文鳳，等.北京市屬醫(yī)院臨床路徑管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國病案，2018，19（12）：30-31，43.

（收稿日期：2019-10-19）