創(chuàng)新醫(yī)保管理的做法與影響研究

王艷茹

[摘要] 目的 研究分析醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，開(kāi)展臨床路徑管理模式下的創(chuàng)新型醫(yī)保管理措施的效果。方法 將隨機(jī)抽選的2018年7—12月在該院住院治療的80例住院類(lèi)別為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者設(shè)為對(duì)照組，對(duì)照組均未實(shí)施臨床路徑管理模式下的創(chuàng)新型醫(yī)保管理。隨機(jī)抽選同期在該院住院治療的另外80例住院類(lèi)別為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者設(shè)為觀察組，觀察組均實(shí)施臨床路徑管理模式下的創(chuàng)新型醫(yī)保管理。對(duì)比兩組患者不同醫(yī)保管理模式下的服務(wù)滿意度以及住院費(fèi)用支出和個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。結(jié)果 觀察組中服務(wù)滿意度顯著比對(duì)照組要高，觀察組中各相同科室相同病種患者次均住院費(fèi)用及個(gè)人次均費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，通過(guò)采取臨床路徑管理模式下的創(chuàng)新型醫(yī)保管理措施，有效控制了患者住院費(fèi)用的支出，遏制了不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)，降低了患者個(gè)人的費(fèi)用負(fù)擔(dān);明顯改進(jìn)了對(duì)患者的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，提升了患者的服務(wù)滿意度。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保管理;臨床路徑管理;創(chuàng)新;醫(yī)保費(fèi)用

[Abstract] Objective To study and analyze the effect of innovative medical insurance management measures under the clinical path management model in the medical insurance management work of the hospital. Methods A random selection of 80 patients admitted to the hospital from July to December 2018 in the hospitalization category as residents' medical insurance was set as the control group. None of the control groups implemented the innovative medical insurance under the clinical path management mode management. Another 80 patients who were hospitalized in our hospital during the same period were randomly selected as the observation group， and the observation group implemented the innovative medical insurance management under the clinical path management mode. The service satisfaction， hospitalization expenses and personal expenses burden of the two groups of patients under different medical insurance management modes were compared. Results The service satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group. The average hospitalization cost and individual cost burden of patients with the same disease in the same departments in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion In the hospital medical insurance management work， by adopting innovative medical insurance management measures under the clinical path management mode， the patient's hospitalization expenses were effectively controlled， the increase of unreasonable expenses was curbed， and the individual patient's cost burden was reduced. The quality of medical insurance services for patients is improved， and the service satisfaction of patients is improved.

[Key words] Medical insurance management; Clinical pathway management; Innovation; Medical insurance costs

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療體制改革工作的不斷深入，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提出了新的挑戰(zhàn)。雖然醫(yī)保管理工作正逐漸朝著穩(wěn)步實(shí)施、科學(xué)操作的階段邁進(jìn)，但是患者的醫(yī)療費(fèi)用，特別是患者的住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重是目前此階段需要解決的主要問(wèn)題[1]，其過(guò)快的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度不僅使醫(yī)保基金難以承受，也同時(shí)對(duì)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力提出了巨大的挑戰(zhàn)。過(guò)高的個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低了患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度，加重了醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)和幾率。所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極針對(duì)這些情況進(jìn)行探索，力爭(zhēng)找到控制醫(yī)保費(fèi)用的有效方式，遏制住醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，提高患者的服務(wù)滿意度[2]。將隨機(jī)抽選的2018年7—12月在該院住院治療的160例患者設(shè)為對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

將隨機(jī)抽選在該院住院治療的80例住院類(lèi)別為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者設(shè)為對(duì)照組，對(duì)照組均未實(shí)施臨床路徑管理模式下的創(chuàng)新型醫(yī)保管理。隨機(jī)抽選同期在該院住院治療的另外80例住院類(lèi)別為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者設(shè)為觀察組，觀察組均實(shí)施臨床路徑管理模式下的創(chuàng)新型醫(yī)保管理。對(duì)照組中男性43例，女性37例;年齡在21～77歲，平均年齡為（53.21±5.78）歲，80例對(duì)照組患者，其中：普外科33例，骨科6例，心內(nèi)科4例，婦科26例，眼科11例。觀察組中男性42例，女性38例;年齡在22～75歲，平均年齡為（54.89±5.51）歲，80例觀察組患者，其中：普外科32例，骨科9例，心內(nèi)科3例，婦科26例，眼科10例。對(duì)照組及觀察組相同住院科別患者的主要診斷、主要治療方法均相同，組間常規(guī)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

按照醫(yī)院以往的慣例給予對(duì)照組患者常規(guī)的醫(yī)保管理模式。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組外加實(shí)施臨床路徑管理，以下為具體措施。

①所有實(shí)驗(yàn)科室成立臨床路徑實(shí)施小組。實(shí)驗(yàn)科室包含普外科、骨科、心內(nèi)科、婦科、眼科等5個(gè)科室。院醫(yī)保辦及醫(yī)務(wù)科分別對(duì)5個(gè)實(shí)驗(yàn)科室的所有醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行醫(yī)保、物價(jià)和臨床路徑等方面的知識(shí)、政策培訓(xùn)，并且兩個(gè)職能管理部門(mén)不定期派工作人員下到實(shí)驗(yàn)科室。有計(jì)劃地針對(duì)實(shí)施中存在的問(wèn)題進(jìn)行糾正和再培訓(xùn)，以便于此項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。

②合理開(kāi)發(fā)臨床路徑病種。5個(gè)科室各自選取了一組常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行臨床路徑管理，選中的病組診斷易明確、并發(fā)癥少、治療方案相對(duì)成熟。

③按照合理規(guī)范的診療項(xiàng)目執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員對(duì)選中實(shí)驗(yàn)病組的準(zhǔn)入患者診治，嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則，按照制定好的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。

④加強(qiáng)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和控制。院醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦、質(zhì)控辦等相關(guān)管理部門(mén)，加大對(duì)實(shí)驗(yàn)病組患者的管理監(jiān)測(cè)和診療工作指導(dǎo)。對(duì)每名患者都會(huì)合理檢查、合理治療、規(guī)范用藥、合理收費(fèi)，從而合理控制費(fèi)用支出，減輕醫(yī)保及患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)[3]。

⑤加強(qiáng)臨床路徑管理模式下的醫(yī)保管理效果評(píng)價(jià)和分析工作。醫(yī)院按月統(tǒng)計(jì)5個(gè)科室病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的細(xì)致分析，提出明確的質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)和建議。一方面極大地提高了對(duì)患者的診治水平，另一個(gè)方面醫(yī)保控費(fèi)效果也得到大幅度提升。

1.3? 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)滿意度以及住院醫(yī)保費(fèi)用總支出水平和患者個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)研究中的兩組數(shù)據(jù)使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 組間患者服務(wù)滿意度比較

研究顯示觀察組中患者的服務(wù)滿意度顯著比對(duì)照組要高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 組間醫(yī)保費(fèi)用比較

對(duì)觀察組與對(duì)照組患者各項(xiàng)費(fèi)用數(shù)據(jù)對(duì)比，各相同科室患者的次均住院費(fèi)用及個(gè)人次均費(fèi)用負(fù)擔(dān)存在較大差距。觀察組患者的各項(xiàng)費(fèi)用明顯低于對(duì)照組患者的費(fèi)用，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.917，P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

3.1? 實(shí)施臨床路徑管理模式下的醫(yī)保管理的優(yōu)點(diǎn)

①有利于控制醫(yī)療成本。在當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于優(yōu)勢(shì)地位，吸引更多的病人就診，從而有利于降低人員的成本支出，取得更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)因臨床路徑的實(shí)施變得規(guī)范，同樣也使醫(yī)院的管理更加標(biāo)準(zhǔn)化，有利于醫(yī)療成本的控制，有助于控制醫(yī)保費(fèi)用的支出，降低個(gè)人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。

②明顯降低不合理診療費(fèi)用的支出。通過(guò)實(shí)施臨床路徑模式下的醫(yī)保管理，可以使醫(yī)院內(nèi)各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的信息溝通得到加強(qiáng)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員間在交流中獲得新的知識(shí)，特別有助于醫(yī)院新引進(jìn)醫(yī)護(hù)人員在短期內(nèi)對(duì)醫(yī)護(hù)規(guī)范和診療流程進(jìn)行掌握[4]。

③有助于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出結(jié)構(gòu)更為合理。實(shí)施臨床路徑模式下的醫(yī)保管理可以有效運(yùn)用衛(wèi)生資源，與該市當(dāng)前的衛(wèi)生改革政策非常相符。國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域資金投入非常有限，如何減少醫(yī)療資源浪費(fèi)是各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視的問(wèn)題。實(shí)施臨床路徑模式下的醫(yī)保管理，可以促進(jìn)和改善衛(wèi)生資源的合理利用，有利于調(diào)整投入結(jié)構(gòu)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出結(jié)構(gòu)更為合理[5]。

④降低醫(yī)務(wù)人員被上級(jí)管理部門(mén)拒付費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)行臨床路徑管理模式下的創(chuàng)新型醫(yī)保管理措施，更多患者費(fèi)用執(zhí)行病種付費(fèi)管理，可以有效減少醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員對(duì)醫(yī)院患者明細(xì)費(fèi)用核查的工作量。顯著降低醫(yī)院向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用被拒付的風(fēng)險(xiǎn)，從而更大程度地降低醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人承擔(dān)支付費(fèi)用損失的比例。

3.2? 實(shí)施臨床路徑管理模式下的醫(yī)療保險(xiǎn)管理的必要性

①是基本醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必然選擇。隨著該市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式的改變，總額預(yù)付及按病組付費(fèi)的管理制度使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然要加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保、醫(yī)政、藥政、物價(jià)等各方面的管理工作，尤其是加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理水平。用臨床路徑醫(yī)保管理模式規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)診療行為，使醫(yī)務(wù)人員更為合理、合規(guī)地診治患者，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)[6]。

②是醫(yī)院快速提升患者服務(wù)滿意度的有效管理方式。實(shí)施臨床路徑模式下的醫(yī)保管理，讓病人和家屬及時(shí)全面了解檢查、治療、手術(shù)等時(shí)間安排的詳細(xì)情況和過(guò)程，促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流和溝通，病人的知情選擇權(quán)得到了極大的滿足，同時(shí)也使患者對(duì)醫(yī)院的工作能夠積極配合和監(jiān)督。患者在接受了全面的醫(yī)療護(hù)理治療的同時(shí)，又以較低廉的費(fèi)用獲得了更為高質(zhì)量的、整體的連續(xù)性服務(wù)。

綜上所述，實(shí)施臨床路徑管理模式下的醫(yī)保管理工作，有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為，提高工作的主動(dòng)性;有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高患者的服務(wù)滿意度;有利于降低患者的住院費(fèi)用支出，遏制不合理的費(fèi)用增長(zhǎng);減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)，避免醫(yī)院總額預(yù)付費(fèi)用和病種費(fèi)用超支;降低不合理費(fèi)用的拒付比例，從而減少醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人承擔(dān)拒付費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施臨床路徑管理模式下的醫(yī)保管理可以使國(guó)家、醫(yī)院、患者及醫(yī)務(wù)人員均受益，是多方共贏的創(chuàng)新型醫(yī)保管理模式，具有較高的推廣和借鑒意義。

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（收稿日期：2019-10-22）