新型冠狀病毒肺炎疫情下中醫特色心理危機干預模式的構建及應用

周霞，劉天君，李麗

自2019年12月，從湖北省武漢市出現的新型冠狀病毒感染引發的肺炎疫情嚴重并迅速擴散至各個省市［1］。2020年2月11日，世界衛生組織（WHO）將新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID-19”，國際病毒分類委員會將此次新型冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”［2-3］。COVID-19傳播迅速，目前已有多個國家報道出現COVID-19確診病例，已發展成為國際流行性傳染病。2月28日，WHO將COVID-19全球傳播風險和影響風險級別上調為“很高”，并強調遏制SARS-CoV-2的關鍵在于打破傳播鏈［4］。

2020年1月20日國家衛生健康委員會公布，將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預防、控制措施［5］。COVID-19人群普遍易感，控制感染源、切斷傳播途徑、保護易感人群是傳染病防治的基本準則，對此我國各地各級政府、衛生健康行政部門、醫療衛生機構依法采取了患者隔離治療、密切接觸者隔離醫學觀察、普通人居家隔離等一系列的防控措施，同時各省市陸續宣告應急預案一級響應，啟動危理管理程序。1月26日我國疾病預防控制局印發《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》（肺炎機制發〔2020〕8號）［6］倡導COVID-19疫情下心理危機干預并提出指導原則。筆者作為山東省抗COVID-19疫情心理援助志愿小組組長，結合多年對心理學與中醫心理研究的經驗提出了具有中醫特色的心理危機干預模式并應用于醫學隔離觀察人群，取得了較好效果［7］。

1 COVID-19疫情心理危機管理

心理危機的概念是由GILLILAND和JAMES提出，指個體或群體處于難以忍耐的事件或困境，并遠超過他（他們）的應對能力或應對機制［8］。心理危機干預是對處于心理危機狀態的個人或群體進行干預，使其通過發揮自身潛能而恢復到其危機前的心理平衡狀態。20世紀90年代，EVERLY和MITCHELL發展出一套危機事件應激管理（CISM）工作模式，包括危機前干預、危機中干預、危機后干預3個階段，其中危機前干預包括干預方案的制定、人員隊伍的組建和心理衛生救援知識的培訓［7］。人員隊伍包括心理健康專業人員、緊急救助工作人員、各級組織管理人員，旨在幫助求助者了解創傷后的應激反應，并指導其應對的自我調節方法；介紹CISM工作模式的基本流程，緩解求助者的焦慮情緒；鼓勵求助者在必要時主動尋求幫助［9］。危機中干預主要包括3種方法：（1）減壓：組織求助者以個體或小組的形式進行討論，采用身心穩定化技術如“蝴蝶拍”“安全島”“心靈花園”等幫助求助者緩解表面痛苦情緒，但不對其心理障礙的內在因素進行深層探索；（2）危機干預：進行一對一心理干預，主要針對極端痛苦的求助者或緊急救援人員， 該方式重在解決當前主要心理問題如驚恐發作、疑病癥等，并對相關原因進行深入探討，如個人成長事件、既往創傷經歷等。不同治療取向的心理工作者可采用不同的技術如認知行為、催眠治療等進行心理急救；（3）分享報告：救援小組內部人員討論，主要目的是幫助救援小組人員整合在災難救援過程中產生的情緒，討論解決這些情緒的方法以防止因過度卷入危機事件或求助者情緒形成“替代心理創傷”。危機后干預主要是對災難后的重點人群進行長期跟蹤和干預，尤其是創傷后應激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）、自殺、抑郁等人群［10］。

目前我國有關心理危機干預的記錄有1994年12月北京大學精神衛生研究所工作人員對克拉瑪依市的火災遇難者家屬及幸存者進行了為期2個月的心理干預［11］；2003年非典型肺炎期間，對個體及群體進行心理危機干預；2008年汶川大地震，大量人群采用危機事件應激團體晤談［12-13］。在突發公共衛生事件中，抑郁癥多單獨出現，也可能成為急性應激障礙或PTSD的共病。研究表明，突發公共衛生事件后抑郁癥患病率為5.4%～52.0%，自殺率呈逐年上升趨勢［14］。美、日等國家均已建立了一套比較完善的干預技術，中國心理危機干預研究雖起步晚，但發展較快，在近年突發公共衛生事件中對個人或群體進行心理危機干預已達成一種共識。近年心理危機干預技術隨著研究者的努力有了長足的進步，但主要借鑒國外心理干預理論與方法，缺乏完整的體系，更鮮有中醫參與。

COVID-19屬于我國重大突發公共衛生事件，此次疫情打破了人們的日常生活與工作模式，為全中國按下了“暫停鍵”。面對疫情，自2020年1月起，各省市陸續宣告應急預案一級響應，啟動危理管理程序。COVID-19疫情的發展對民眾心理造成的影響完全符合心理創傷的3個條件：（1）不可預期；（2）威脅生命；（3）難以控制。心理危機管理是危機管理程序的重要組成部分，在啟動危機管理程序時應同步啟動心理危機管理，包括管理部門設置相關預案、心理學家盡早介入、啟動心理危機干預培訓、實施心理救援等。全社會小到家庭、個人，大到衛生部門、國家管理等均應有心理危機意識。

2020年1月22日，國家衛生健康委員會同相關部門聯防聯控全力應對COVID-19疫情［15］，1月26日印發《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》［6］，從組織領導、基本原則、制定干預方案、組建隊伍、工作方式五個方面進行指導，并將COVID-19疫情當下人群分為四級：確診患者（住院治療的重癥及以上患者）、疫情防控一線醫護人員、疾控人員和管理人員等屬于一級；居家隔離人員（包括密切接觸者、疑似患者）、到醫院就診的發熱患者等屬于二級；與一級、二級人群有關的人員（如家屬、同事、朋友）、參加疫情的后方救援人員（如現場指揮、組織管理人員、志愿者）等屬于三級；受疫情防控措施影響的疫區人群、易感人群、普通公眾為四級，另指出對目標人群應進行評估并制定分類干預計劃。

2 COVID-19疫情下心理危機的中醫非藥物療法

2.1 COVID-19疫情下心理危機與情志病 重大公共衛生事件下的心理危機在中醫學中屬“情志病”范疇。《黃帝內經》為“情志學說”的發展奠定了堅實的基礎，如《素問·陰陽應象大論》云：“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”。情志與五臟的關系：“肝在志為怒、心在志為喜、脾在志為思、肺在志為憂、腎在志為恐”，因此情志變化可傷及五臟：“怒傷肝、思傷脾、喜傷心、悲傷肺、恐傷腎”。情志病與氣行逆亂有關，《素問·舉痛論》云“余知百病之生于氣也，怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下”。情志病是內、外因相互作用的結果，其中外因在情志病發生發展過程中起著“扳機”的作用，而內因才是導致疾病的基礎和主體。童園園［16］提出了“情志致病閾”的理念，即個體對外界精神刺激的應激抗御能力和自我調節能力的差異，“閾值”不僅反映了個體對情志變化的生理調節范圍，也是衡量精神刺激強度及其是否致病的標準。COVID-19疫情對居民所造成的情志變化主要為恐和憂。

2.2 情志病的中醫非藥物療法 中醫對于情志病的治療包括內服藥物療法、外用非藥物療法。COVID-19疫情下的心理創傷具有致病外因一致的特點，針對居家隔離人群而言，中藥湯劑的應用存在一定局限性，而外用非藥物療法則具有較好的接受性，如五音療法、“八段錦”功法、移空技術等。五音療法是根據《黃帝內經》中記載的五音理論運用角、徵、宮、商、羽不同調式的音樂調治疾病，對情志病尤為適用［17］。《靈樞·邪客》曰：“天有五音，人有五臟，天有六律，人有六腑，此人之與天地相應也”。《素問·陰陽應象大論》記載：“肝主目，…在音為角；心主舌，……在音為徵；脾主口，…在音為宮；肺主鼻，……在音為商；腎主耳，……在音為羽。”《金匱真言論》將五色、五音與五臟生理病理及天人相一的關系闡述得更為細致，如：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝。其病發驚駭……其音角，其數八，是以知病之在筋也”；“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎，故病在膝。其味咸，其類水……。是以知病之在骨也。其音羽，其數六。”COVID-19是以呼吸系統疾病為主，故為肺病。在中醫理論中，肺在五行屬金，在音為商，在志為魄，故音樂以入肺的商調為主，且當下人群主要情緒為恐懼，恐傷腎，故以選補腎的羽調為配。

傳統健身功法“八段錦”是國家體育總局、中國康復學會推薦的COVID-19康復鍛煉方法。“八段錦”的每一式對經絡臟腑的鍛煉各有側重：首尾兩式注重對機體全身的調節，而中間六段側重于機體各部分，如“兩手托天理三焦”，兩手臂上舉可舒展四肢，深吸氣可改善呼吸功能；“左右開弓似射雕”，擴胸伸臂動作可增強心肺功能；“調理脾胃臂單舉”，通過抻展牽引內臟器官可促進腸道蠕動、改善消化功能；“五勞七傷往后瞧”，改善脊柱及脊神經功能，促進血液循環，眼球運動契合心理學說的“眼動技術”，可改善人群緊張、焦慮情緒；“搖頭擺尾去心火”，通過首尾相對運動，導心火從上下兩端而出，心靜則神安；“兩手攀足固腎腰”，通過兩手按摩督脈、膀胱經，使腎水上濟心火，清心除煩；“攢拳怒目增氣力”，通過怒目外放而泄去肝經郁火，疏暢郁悶之氣。配合呼吸吐納之法及口令音樂，是為身心鍛煉之術，且全套功法簡單易學、動作幅度小、活動量不大，較適合居家或室內鍛煉。

移空技術是本團隊首創，以中醫具象思維作為理論基礎，將身心癥狀或危機事件對個體的影響具象化為某一具體的物品（象征物），通過具象化承載物對目標癥狀或情緒進行處理，最后達到“空”（消失）的治療技術［18］。針對COVID-19疫情，本團隊研發了“移空技術”（簡化版），將原有10個操作步驟的移空技術簡化為5個，即（1）三調放松；（2）確定靶癥狀；（3）引導象征物；（4）統一承載物為與疫情相關的消毒器具；（5）移空。一次操作用時長約30 min，適合心理危機管理與緊急援助。“移空技術（簡化版）”是《抗疫·心安—大疫心理自助救援全民讀本》中的推薦技術［19］。

3 中醫特色心理危機分層干預模式的構建

筆者作為濟南市團委COVID-19心理援助專家團隊成員，主要針對疫點小區接受醫學隔離觀察的密切接觸者進行心理援助，并結合中醫理論以非藥物療法的“五行音樂”及傳統健身功法“八段錦”、本土化心理療法“移空技術（簡化版）”為核心技術，構建有中醫特色的心理危機分層干預模式并實施臨床干預。

3.1 疫情知識與心理評估 獲取正確的防護知識、加強對COVID-19疫情的了解是切斷傳播途徑、減少感染的有效手段。謠言及負面消息是人們恐慌情緒的“放大鏡”。故本組制作的“居民對新型冠狀病毒認知及心理狀態調查表”包括3個部分：第一部分為一般情況調查，包括年齡、性別、婚否、受教育程度等；第二部分是SARS-CoV-2防控知識來源及信息獲取途徑、對負面信息的關注度等；第三部分是采用國際公認且信效度較好的廣泛性焦慮量表（GAD-7）及PHQ-9抑郁癥篩查量表［20-22］評估居民焦慮、抑郁情緒。

3.2 基于評估結果的分層干預模式 1995年國際危機事件壓力基金會建立了危機事件管理模型（SAFER模型），于2015年進行修訂后稱為SAFER-R模型［23］。北京大學方新等［24］在COVID-19疫情開始，參考2016年國際危機事件壓力基金會制定的SAFER-R模型和教材對擬從事心理救援的工作者進行培訓，筆者全程參與。SAFER-R模型內容主要包括穩定化、認識危機、增進理解、鼓勵有效的應對、轉診或持續照顧五方面內容，其中穩定化指穩定求助者的身心感受、將聚焦由外部轉向內部，同時滿足求助者的基本生活需求；認識危機是由心理健康工作人員了解危機事件及個體或群體的危機反應；增進理解是幫助個體或群體理解其自身的身心反應，注重關注其感受和情緒而不是事件；鼓勵有效的應對是幫助求助者通過聚焦身邊的可控事件而找到可控感；轉診或持續照顧指對于存在急性應激反應、抑郁障礙或PTSD者轉至上級治療機構或精神心理專科。

基于“居民對新型冠狀病毒認知及心理狀態調查表”和SAFER-R模型的調查結果，本組將目標人群分為存在焦慮抑郁情緒者（GAD-7評分或PHQ-9評分＜4分）、輕中度焦慮抑郁心理障礙者（GAD-7評分或PHQ-9評分4～13分）、重度焦慮抑郁心理障礙或有自殺自傷傾向者（GAD-7評分或PHQ-9評分≥14分，或PHQ-9量表第9項自傷自殺意念評分＞1分）。

4 中醫特色心理危機干預體系在某疫點小區的應用

隨著濟南市逐漸出現COVID-19確診病例，全市各級部門組建了COVID-19基層抗疫指揮部，辦公地點設在疫點小區附近。本組作為濟南市團委疫情心理援助專家組派駐濟南某疫點小區開展心理援助，具體工作如下。

4.1 心理危機干預工作啟動 疫點小區在連續確診5例COVID-19后，其所在小區居民恐慌情緒蔓延，尤其是確診者近鄰陷入極度恐慌，一天檢測十幾次體溫，甚至自覺出現類似癥狀。心理援助工作組到達基層抗疫指揮部后，積極向工作人員了解該疫點小區相關情況及應急管理工作流程，商定“現場了解、掌握實情、確定方案、線上援助”的工作思路，并建立被封單元居民微信群，基于心理援助體系建立該疫點小區接受醫學隔離觀察居民的心理援助工作流程見圖1。

4.2 根據評價結果進行分層心理援助 所有接受醫學觀察的群內人員均接受問卷調查，由經過心理危機干預培訓的人員收集程序后臺數據并進行統計分析。根據GAD-7或PHQ-9抑郁癥篩查量表的診斷標準對目標人群進行分層管理，根據既定模式對其實施不同內涵的心理援助。

4.2.1 存在焦慮抑郁情緒者 針對存在焦慮抑郁情緒者，心理援助目標：促進正確防疫信息的獲取，減少恐慌情緒；保持健康的生活作息，鼓勵居家鍛煉。具體措施：（1）駐群心理工作者與社區抗疫工作者形成團隊緊密合作，配合社區工作人員提供日常生活用品的支持，免其居民因生活物資短缺而加重心理負擔；（2）及時回答群內人員疑問，提供疫情相關正確信息，減少因不實消息而增加恐慌情緒；（3）隔離條件下適應性行為指導：限定關注疫情資訊時間，防止信息過載，保持和親友的聯系以獲取心理支持，提醒其保持規律的生活作息，改進不健康的生活方式（如飲酒、吸煙、網游等）；（4）提供“八段錦”居家鍛煉口令音樂及教學視頻，駐群心理工作者在群里分享自身練功短視頻以帶動；（5）每天兩次測體溫，加強自我癥狀識別以獲取正確的處理措施。

圖1 醫學隔離觀察居民心理援助工作流程Figure 1 Process of psychological assistance for residents undergoing medical isolation observation

4.2.2 輕中度焦慮抑郁心理障礙者 針對輕中度焦慮抑郁心理障礙者，心理援助目標：減輕或消除該類人群焦慮抑郁心理應激；保持健康的生活作息，鼓勵居家鍛煉。在存在焦慮抑郁情緒者心理支持的基礎上增加兩項：（1）根據心理評估結果辯證給予五行音樂催眠音頻進行自我催眠調適：體格壯實及以焦慮為主者聆聽“基于'木調'與'水調'的五行音樂催眠放松音頻”，體格偏弱及以抑郁為主者聆聽“基于'魄'的COVID-19催眠音頻”。此兩款音頻由本組錄制，在中醫理論指導下選取配樂，并結合多種心理催眠技術創作而成。北京大學心理咨詢與治療中心方新教授及世界催眠學會主席BERNHARD TRENKLE教授指導催眠方案及多種催眠技術綜合應用。創作完成后先由擔任本次疫情援助的心理健康專業人員聆聽，修訂后投入臨床使用。每段音頻時長20 min，聆聽2次/d。（2）通過遠程視頻開展線上群體心理疏導，每次線上群體疏導由兩名專業心理援助者進行，主要是減輕群體身心壓力，答疑解惑及五行音樂催眠音頻講解與體驗。隔離首周實施，時長1 h。

4.2.3 重度焦慮抑郁心理障礙或有自殺自傷傾向者 重度焦慮抑郁心理障礙或有自殺自傷傾向者立即啟動心理危機干預程序，如立即鎖定該隔離者信息，聯系社區工作人員，持續密切關注其日常行為；告知緊急聯系人以防患者出現自殺自傷；派出有危機干預管理經驗的心理健康專業人員啟動以中醫心理“移空技術（簡化版）”進行一對一心理援助；必要時與精神科專科醫生聯系，建立轉診機制。

5 心理危機干預結果

首次篩查結果顯示，接受醫學隔離觀察的124例居民中，GAD-7評分為（9.52±0.44）分，PHQ-9評分為（9.29±0.48）分，其中廣泛焦慮狀態（GAD-7評分＞4分）者有106例（占85.48%），抑郁狀態（PHQ-9評分＞4分）者有96例（占77.42%）。有2例存在自殺念頭，均簽訂《珍愛生命協議》，其中1例為產后9 d的新手媽媽，1例為剛接受腫瘤切除手術治療的老年人，均啟動心理應急救援，并給予個體化心理援助；3例出現急性應激障礙，主要表現為嚴重焦慮、軀體化障礙、疑病癥，均給予一對一中醫心理“移空技術（簡化版）”治療，并給予持續關注。1周后復測，自殺自傷念頭消失，急性應激障礙表現平復。干預結束后GAD-7評分、PHQ-9評分均明顯下降，情緒穩定，具體結果另文發表。

6 小結

COVID-19席卷全國，除確診病例外，作為二級人群的密切接觸者在接受醫學隔離觀察期間心理承擔的壓力巨大，處于急性應激狀態，尤其是心理狀態不容忽視。重大公共衛生事件下的危機管理應從危機整體管理的角度將心理援助包括心理狀態評估、根據評估結果實施分層管理、對事件相關人員進行心理援助，提供陪伴、傾聽及傳授疫情相關科普知識、心理救援等；以促進人群情緒穩定，減少疫情給人群帶來的心理問題。中醫是注重身心健康的整體醫學，包括養生預防、疾病治療、瘥后康復三大部分，情志太過或不及是致病的主要因素，故構建了一套包括內服中藥、外用針灸、音樂、練功等一體化的中醫診療技術體系。本組在所在單位支持下，在基層抗疫指揮部及濟南市團委的統一指揮和調度下早期介入，實施具有中醫特色的心理危機分層管理與援助，取得了較好的成果。隔離期結束后實現0確診、0疑似病例，居民情緒穩定，可為其他類似人群的心理援助提供借鑒。

作者貢獻：周霞、劉天君、李麗進行文章的構思與設計，文章的可行性分析；周霞進行文獻/資料收集，撰寫論文，對論文及英文進行修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；周霞、劉天君進行文獻/資料整理。

本文無利益沖突。