血漿促生長激素釋放多肽、腦鈉肽水平與急性心肌梗死患者心力衰竭的關系研究

吳媛媛，陳莉，李翠翠，王方明，王云武

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指冠狀動脈急性或持續性缺血、缺氧而導致的心肌壞死，是一種臨床急危重癥［1］。近年來，AMI患者存活率隨著診療技術水平的不斷提高而逐漸升高，而心力衰竭是導致患者預后不良的主要原因［2-3］，早期識別心力衰竭高危人群并優化個體化治療方案是目前臨床研究的熱點和難點之一。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是利尿鈉肽家族的重要成員之一，主要由心臟分泌。BNP對心功能異常的敏感性、特異性均較強，因此常用于預測心臟疾病［4］。研究表明，血漿BNP水平可預測AMI患者預后，但預測心力衰竭的靈敏度、特異度低，故需與其他指標聯合檢測以提高預測價值［5］。促生長激素釋放多肽（Ghrelin）主要由胃底泌酸腺分泌，在主動脈弓、左心室等處亦有少量合成，其水平高低與飲食、血脂代謝及胰島素抵抗等有關［6］，具有延緩冠狀動脈粥樣硬化、改善AMI患者預后等作用［7］。本研究旨在探討血漿Ghrelin、BNP水平與AMI患者心力衰竭的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 AMI、心力衰竭的診斷標準 （1）AMI的診斷標準參照第8版《內科學》［8］：①存在急性缺血性胸痛，疼痛部分在胸骨后、左胸部或上腹部、頸部、下頜等部位并向左上臂、頜部、背部或肩部放射，疼痛性質呈劇烈壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，且疼痛持續時間＞20 min，并伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。②心電圖動態演變，如ST段呈弓背向上型抬高、出現寬而深的Q波及T波倒置等；③血清心肌損傷標志物水平動態改變，如血清肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白水平升高等。確診條件：至少符合上述2條即可確診為AMI。（2）心力衰竭的診斷參照中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［9］。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2018年1月濟南市人民醫院和濟南市第四人民醫院收治的AMI患者108例。納入標準：（1）依從性良好并順利完成經皮冠狀動脈介入治療（PCI）；（2）臨床資料完整；（3）入院前未接受其他治療。排除標準：（1）既往存在AMI、心力衰竭病史者；（2）合并心肌炎、心肌病、心包炎及心臟瓣膜病等心臟疾病者；（3）合并其他內科疾病及惡性腫瘤者。根據隨訪12個月期間心力衰竭發生情況將所有患者分為心力衰竭組18例和無心力衰竭組90例。本研究經濟南市人民醫院和濟南市第四人民醫院醫學倫理委員會審核批準（批準號分別為L2015011、L2015007），患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 患者入院后均給予心電監護、鎮痛、擴容及對癥治療等，行冠狀動脈造影術并完成Gensini評分，而后行PCI，術后根據患者具體情況給予規范化冠心病二級預防，待患者病情穩定后出院。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床特征 比較兩組患者臨床特征，包括性別、年齡、吸煙情況、合并癥（包括糖尿病、高血壓）、ST段抬高情況、全球急性冠狀動脈事件注冊（the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE） 評 分、Gensini評分、PCI類型（包括急診、擇期）、冠狀動脈病變支數及冠狀動脈病變位置（包括前降支、回旋支、右冠支）。

1.4.2 血漿Ghrelin、BNP水平 分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，4 000 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），取血漿并均分為兩份（分別用于檢測Ghrelin、BNP水平），置于-80 ℃冰箱中保存待測。應用STARlet酶聯免疫分析儀（瑞士Hamilton Bonaduz AG公司生產）、采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血漿Ghrelin水平，試劑盒購自德國IBL公司；應用羅氏cobas e411型電化學發光全自動免疫分析儀、采用電化學發光法檢測血漿BNP水平，試劑盒購自羅氏公司。檢測均由同一組檢驗科技術人員嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；AMI患者心力衰竭的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制ROC曲線以評價血漿Ghrelin、BNP水平及二者聯合檢測對AMI患者心力衰竭的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征及血漿Ghrelin、BNP水平 本研究中AMI患者心力衰竭發生率為16.67%（18/108）。心力衰竭組患者中行急診PCI者所占比例、血漿Ghrelin水平低于無心力衰竭組，冠狀動脈病變支數多于無心力衰竭組，血漿BNP水平高于無心力衰竭組，且兩組患者PCI類型、冠狀動脈病變位置比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、年齡、吸煙率、糖尿病發生率、高血壓發生率、ST段抬高型患者所占比例、GRACE評分、Gensini評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表 1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以表1中有統計學差異的指標為自變量，心力衰竭為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，冠狀動脈病變支數及血漿Ghrelin、BNP水平是AMI患者心力衰竭的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.3 ROC曲線 ROC曲線顯示，血漿Ghrelin水平預測AMI患者心力衰竭的曲線下面積（AUC）為0.72〔95%CI（0.65，0.86）〕，血漿BNP水平為0.77〔95%CI（0.70，0.83）〕，二者聯合為0.89〔95%CI（0.74，0.96）〕，見圖1、表4。

表1 兩組患者臨床特征及血漿Ghrelin、BNP水平比較Table 1 Comparison of clinical features，plasma levels of Ghrelin and BNP between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 AMI患者心力衰竭影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of heart failure in patients with AMI

3 討論

AMI起病急、病情進展快、病死率高，嚴重威脅患者的生命安全。研究表明，心力衰竭是導致AMI患者死亡的主要病因［10］。本研究結果顯示，AMI患者心力衰竭發病率為16.67%（18/108）。AMI并心力衰竭患者多無典型臨床癥狀，部分患者會因錯失最佳治療時間而進展為急性失代償心力衰竭，進而導致致殘率、病死率升高［11］。因此，早期預測AMI患者心力衰竭的發生對改善AMI患者預后具有重要的現實意義。

BNP主要由心室肌細胞合成、分泌，與腎素-血管緊張素-醛固酮系統密切相關，可參與血壓和血容量調節，進而維持電解質平衡［12］，還可抑制心肌細胞纖維化及血管平滑肌細胞過度增生，在心力衰竭的診斷、鑒別診斷、治療指導及預后判斷中具有重要應用價值［13］。人Ghrelin位于3p25-26，剪切修飾后Ghrelin蛋白包含28個氨基酸，根據氨基端第3位絲氨酸酰基化與否分為酰基化和非酰基化Ghrelin兩種類型；酰基化Ghrelin具有生物活性，其受體為生長激素促分泌素受體（growth hormone secretogogue receptor，GHS-R），廣泛部分于心血管系統，且部分心肌細胞可合成Ghrelin及GHSR1a［14-15］。研究表明，心力衰竭患者存在Ghrelin抵抗，且Ghrelin是心源性惡液質的獨立預測因子［16］。

圖1 血漿Ghrelin、BNP水平及二者聯合檢測預測AMI患者心力衰竭的ROC曲線Figure 1 ROC curve for plasma levels of Ghrelin，BNP and combination of the above two in predicting heart failure in patients with AMI

表4 血漿Ghrelin、BNP水平及二者聯合檢測對AMI患者心力衰竭的預測價值Table 4 Predictive value of plasma levels of Ghrelin，BNP and combination of the above two on heart failure in patients with AMI

本研究結果顯示，心力衰竭組患者血漿Ghrelin水平低于無心力衰竭組，且血漿Ghrelin、BNP水平是AMI患者心力衰竭的獨立影響因素，二者預測AMI患者心力衰竭的AUC分別為0.72、0.77，而二者聯合為0.89，表明與單獨檢測血漿Ghrelin或BNP水平相比，聯合檢測血漿BNP、Ghrelin水平可有效提高AMI患者心力衰竭的預測效能。本研究結果還顯示，冠狀動脈病變支數是AMI患者心力衰竭的獨立影響因素，提示臨床工作者除需關注AMI患者血清學變化外還應重點關注冠狀動脈病變支數，對冠狀動脈病變支數≥2支者可考慮啟動高級預防策略，以最大可能地保障患者的生命安全及生活質量。

綜上所述，血漿Ghrelin、BNP水平是AMI患者心力衰竭的獨立影響因素，且二者聯合檢測對AMI患者心力衰竭具有較高的預測價值；但本研究樣本量較小，存在一定選擇性偏倚，結果結論仍需在后續研究中通過擴大樣本量等進一步驗證。

作者貢獻：吳媛媛進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；吳媛媛、陳莉進行研究的實施與可行性分析；吳媛媛、陳莉、李翠翠、王方明、王云武進行數據收集、整理、分析，結果的分析與解釋。

本文無利益沖突。