ICU中急性缺血性腦卒中患者敗血癥發生情況及其影響因素研究

高學民，苑振飛，李曉云，李卓雋

急性缺血性腦卒中（AIS）是常見的卒中類型，具有高致殘率、高復發率、高致死率等特點［1-2］，且易發生卒中相關性感染［3-4］，給患者家庭及社會帶來沉重負擔。敗血癥是致病菌入侵血液循環引起的全身感染性疾病。有研究表明，ICU中AIS患者敗血癥發生率較高，敗血癥會引起患者多器官功能衰竭［5］，加重患者病情甚至導致死亡［6］。本研究旨在分析ICU中AIS患者敗血癥發生情況及其影響因素，為有效防治AIS患者發生敗血癥提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年3月—2019年3月唐山市協和醫院ICU收治的AIS患者364例，均符合第5版《神經病學》［7］和第7版《內科學》［8］中AIS的診斷標準，并經顱腦CT、磁共振成像（MRl）檢查確診。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）生命體征穩定、簡易智力測試量表（AMT）評分≥8分；（3）發病至入院時間在48 h內。排除標準：（1）AIS發病前或發病1周后出現感染者；（2）合并嚴重心、肺、腎功能不全及腫瘤者；（3）因其他疾病導致吞咽功能受損者。本研究經唐山市協和醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 敗血癥診斷標準及病原菌鑒定 敗血癥診斷標準：起病急、寒戰、高熱、體溫波動大，皮膚黏膜淤點，可伴有黃疸、貧血，血常規檢查示白細胞計數、中性粒細胞計數升高［8］。采用法國梅里埃公司生產的VITEK-32全自動細菌鑒定儀及配套試劑進行病原菌鑒定。

1.3 一般資料 采集所有患者一般資料，包括年齡，性別，病灶部位，有無意識障礙、侵入性操作、糖尿病、高血壓、吸煙史（每天至少1支，連續或累計吸煙6個月及以上）、營養不良（營養風險篩查2002中營養狀態評分≥3分［9］）及慢性阻塞性肺疾病（COPD），是否預防性應用抗生素及使用糖皮質激素等。

1.4 疾病嚴重程度 采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評估所有患者入院時疾病嚴重程度，APACHEⅡ包括急性生理、年齡及慢性健康評分，滿分71分，得分越高表示患者病情越重、預后越差、病死率越高［10］。

1.5 神經功能 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估所有患者中樞神經功能缺損程度，其共有12個項目，滿分42分，分數越高表示患者神經功能缺損越嚴重［11］。

1.6 昏迷程度 采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估所有患者昏迷程度［12］，該量表包括睜眼反應、語言反應和肢體運動，滿分15分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。

1.7 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；分析AIS患者發生敗血癥的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 敗血癥發生率及病原菌 364例AIS患者中有225例發生敗血癥，發生率為61.8%；225例敗血癥患者病原菌主要為肺炎克雷伯菌（占26.22%）、銅綠假單胞菌（占19.11%）、金黃色葡萄球菌（占16.44%）、鮑曼不動桿菌（占13.33%），詳見表1。

2.2 單因素分析 不同年齡、性別、病灶部位及有無高血壓、吸煙史患者敗血癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；有無意識障礙、侵入性操作、糖尿病、營養不良、COPD及是否預防性應用抗生素、使用糖皮質激素患者敗血癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 是否發生敗血癥患者APACHE Ⅱ評分、NIHSS評分、GCS評分比較 發生敗血癥患者APACHE Ⅱ評分、NIHSS評分、GCS評分高于未發生敗血癥患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 225例并發敗血癥患者病原菌分布（%）Table 1 Pathogen distribution of the 225 patients with septicemia

表2 ICU中AIS患者發生敗血癥影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis on influencing factors of septicemia in patients with AIS in ICU

表3 是否發生敗血癥患者入院時APACHE Ⅱ評分、NIHSS評分、GCS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of APACHE Ⅱ score，NIHSS score and GCS score in patients complicated with septicemia or not at admission

表3 是否發生敗血癥患者入院時APACHE Ⅱ評分、NIHSS評分、GCS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of APACHE Ⅱ score，NIHSS score and GCS score in patients complicated with septicemia or not at admission

注：APACHEⅡ=急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ，NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表，GCS=格拉斯哥昏迷量表

發生敗血癥 例數 APACHE Ⅱ評分 NIHSS評分 GCS評分是 225 30.64±8.25 18.36±4.43 12.51±1.76否 139 24.63±7.26 12.24±4.68 8.34±1.57 t值 7.082 12.564 23.206 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 多因素Logistic回歸分析 以表2～3中有統計學差異的指標作為自變量，以敗血癥為因變量（變量賦值見表4）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，意識障礙、侵入性操作、糖尿病、營養不良、COPD、預防性應用抗生素及入院時APACHE Ⅱ評分、NIHSS評分、GCS評分是ICU中AIS患者發生敗血癥的影響因素（P＜0.05，見表5）。

3 討論

敗血癥是卒中后的嚴重并發癥之一，亦是影響卒中患者康復及導致患者死亡的重要因素［13］。本研究364例AIS患者中有225例發生敗血癥，發生率為61.8%，與ZAID等［14］報道的敗血癥發生率相似。本研究共分離出225株病原菌，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌等。

本研究經多因素Logistic回歸分析結果顯示，意識障礙、侵入性操作、糖尿病、營養不良、COPD、預防性應用抗生素是ICU中AIS患者發生敗血癥的危險因素，分析其原因可能為：（1）伴有意識障礙的AIS患者因喪失排痰能力而致使氣道內的分泌物難以排出，易引起肺部感染，該類敗血癥發生風險比未伴有意識障礙患者高8.526倍［15］；（2）ICU中AIS患者搶救過程中進行的侵入性操作（如氣管插管、氣管切開、鼻飼等）會損傷呼吸道黏膜，增加感染風險，此外還有可能將外界病原菌帶入體內［16-17］，增加敗血癥發生風險；（3）研究表明，合并COPD的AIS患者敗血癥發生風險比未合并COPD的AIS患者高6.569倍，合并糖尿病的AIS患者敗血癥比未合并糖尿病患者高11.604倍，分析其原因可能與COPD患者肺順應性降低、糖尿病患者高血糖環境使細菌更易生長繁殖有關［18-19］；（4）近年研究表明，敗血癥的發生與預防性應用抗生素有關［20］，分析其原因可能是預防性應用抗生素易導致菌群失調，增加感染風險。本研究結果還顯示，入院時APACHEⅡ評分、NIHSS評分、GCS評分是ICU中AIS患者發生敗血癥的獨立影響因素，提示入院時病情、神經功能、意識均是ICU中AIS患者發生敗血癥的影響因素，與既往文獻報道相似［21］。

表4 變量賦值Table 4 Variable assignment

表5 ICU中AIS患者發生敗血癥患者影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis in influencing factors of septicemia in patients with AIS in ICU

綜上所述，ICU中AIS患者敗血癥的發生率較高，為61.8%；意識障礙、侵入性操作、糖尿病、營養不良、COPD、預防性應用抗生素及入院時APACHEⅡ評分、NIHSS評分、GCS評分升高是ICU中AIS患者發生敗血癥的危險因素；但本研究為單中心、回顧性研究，存在一定信息偏倚，后續將擴大樣本量、聯合多中心進一步探討ICU中AIS患者敗血癥的影響因素。

作者貢獻：高學民進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責，并進行質量控制及審校；苑振飛、李曉云、李卓雋進行試驗實施、評估、資料收集。

本文無利益沖突。