區(qū)域協(xié)同救治體系在ST段抬高型心肌梗死患者行轉(zhuǎn)運急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的作用

成聯(lián)超，陳應(yīng)忠，葉滔，張翠，童蘭，王燕鳳，蔡琳，

再灌注治療指通過溶栓藥物、介入治療或手術(shù)治療使完全閉塞的血管重新開通，其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者最重要的救治措施，但如何縮短發(fā)病至再灌注治療時間是目前面臨的難題之一［1-2］。國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦，心肌梗死患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后120 min內(nèi)完成直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），若預(yù)計FMC后120 min內(nèi)不能完成直接PCI則應(yīng)在FMC后30 min內(nèi)進(jìn)行溶栓治療［1-4］。但針對首診于非PCI醫(yī)院的STEMI患者需轉(zhuǎn)診至PCI醫(yī)院行急診PCI，故該類患者再灌注治療時間延誤情況更嚴(yán)重。區(qū)域協(xié)同救治體系是基于胸痛中心并通過整合醫(yī)療資源建立的有利于提高跨醫(yī)院患者救治效率的體系［5］。國外研究表明，區(qū)域協(xié)同救治體系能有效提高STEMI患者救治效率，改善患者預(yù)后［6-7］，但我國胸痛中心和區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)起步較晚。本研究旨在分析區(qū)域協(xié)同救治體系在STEMI患者行轉(zhuǎn)運急診PCI中的作用，現(xiàn)報道如下。

圖1 患者篩選流程Figure 1 Screening process for patients

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2019年6月成都地區(qū)8家具備PCI能力并建立“胸痛中心”的三級綜合醫(yī)院收治的行轉(zhuǎn)運急診PCI的STEMI患者347例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［4］中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未行急診PCI者；（2）缺失關(guān)鍵救治時間節(jié)點者；（3）院內(nèi)發(fā)病、自行來院及經(jīng)120救護(hù)車直接送入院者。患者篩選流程見圖1。根據(jù)入院時間將所有患者分為A組173例（2017年1月—2018年6月）和B組174例（2018年7月—2019年6月）。本研究經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并在中國臨床試驗中心進(jìn)行注冊（注冊號：ChiCTR1900025138）。

1.2 區(qū)域協(xié)同救治體系的建立 筆者所在課題組以成都地區(qū)經(jīng)中國胸痛中心總部認(rèn)證為“胸痛中心”的11家醫(yī)院（包括3家非PCI醫(yī)院）為支撐點，且每家醫(yī)院至少與區(qū)域內(nèi)兩家未建立“胸痛中心”的醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并以急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（如救護(hù)車）作為院間轉(zhuǎn)診方式，網(wǎng)絡(luò)信息平臺（包括微信和電話）作為信息溝通渠道，建立成都地區(qū)網(wǎng)狀區(qū)域協(xié)同救治體系。該體系建立工作從2018年1月開始，筆者所在課題組與醫(yī)院溝通并督導(dǎo)其逐步建立、完善區(qū)域協(xié)同救治體系，至2018年6月共7家醫(yī)院開始建立區(qū)域協(xié)同救治體系，至2018年12月11家醫(yī)院均完成區(qū)域協(xié)同救治體系的建立。

1.3 觀察指標(biāo) 由經(jīng)過培訓(xùn)并合格的心血管專業(yè)領(lǐng)域研究生通過各醫(yī)院病例系統(tǒng)采集患者一般資料、關(guān)鍵救治時間節(jié)點、救治效果、住院費用及住院時間，其中一般資料包括年齡、性別、活動吸煙（活動吸煙指連續(xù)或累積吸煙6個月及以上）情況、既往史（包括冠心病病史、心肌梗死病史及PCI史）、合并癥（包括高血壓、糖尿病）、收縮壓、心率、總膽固醇及急性心力衰竭、心源性休克、心搏驟停、多支血管病變（至少兩支冠狀動脈狹窄程度達(dá)到需行血運重建指征）、胸痛/胸悶發(fā)生情況。關(guān)鍵救治時間節(jié)點包括發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（SO-to-FMC）時間、首次醫(yī)療接觸至到達(dá)PCI醫(yī)院大門（FMC-to-D）時間、到達(dá)PCI醫(yī)院大門至首次球囊擴(kuò)張（D-to-B）時間、首次醫(yī)療接觸至首次球囊擴(kuò)張（FMC-to-B）時間、發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張（SO-to-B）時間及SO-to-FMC時間、FMC-to-B時間、D-to-B時間達(dá)標(biāo)率；《中國胸痛中心質(zhì)控體系和標(biāo)準(zhǔn)》（第二版）［8］推薦，SO-to-FMC時間≤180 min為達(dá)標(biāo)；《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》［1］推薦，行轉(zhuǎn)運急診PCI的患者FMC-to-B時間＜120 min、D-to-B時間＜90 min為達(dá)標(biāo)。救治效果包括院內(nèi)死亡及PCI后心功能指標(biāo)〔包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%、室壁瘤和局部室壁運動障礙〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以〔M（QR）〕表示，采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；STEMI患者院內(nèi)死亡及PCI后LVEF＜50%、局部室壁運動障礙影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、男性比例、活動吸煙率、冠心病病史、心肌梗死病史、PCI史、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、心率、總膽固醇≥5.2 mmol/L者所占比例、急性心力衰竭發(fā)生率、心源性休克發(fā)生率、心搏驟停發(fā)生率、多支血管病變者所占比例及有胸痛/胸悶者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者收縮壓低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者關(guān)鍵救治時間節(jié)點比較 兩組患者SO-to-FMC時間、FMC-to-D時間及SO-to-FMC時間達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者D-to-B時間、FMC-to-B時間、SO-to-B時間短于A組，D-to-B時間、FMC-to-B時間達(dá)標(biāo)率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者救治效果、住院費用及住院時間比較 兩組患者PCI后室壁瘤發(fā)生率、住院費用及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者院內(nèi)病死率及PCI后LVEF＜50%者所占比例、局部室壁運動障礙發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 多因素Logistic回歸分析 分別將院內(nèi)死亡（賦值：否=0，是 =1）、PCI后 LVEF＜50%（賦值：否 =0，是 =1）、PCI后局部室壁運動障礙（賦值：否=0，是=1）作為因變量，將入院時間（賦值：A組=0，B組=1）、性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（賦值：實測值）、冠心病病史（賦值：無=0，有=1）、高血壓（賦值：無=0，有=1）、糖尿病（賦值：無=0，有=1）和總膽固醇≥5.2 mmol/L（賦值：否=0，是=1）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，B組患者院內(nèi)死亡、PCI后LVEF＜50%、PCI后局部室壁運動障礙發(fā)生風(fēng)險分別是A組患者的0.241倍〔95%CI（0.063，0.925），P=0.038〕、0.368 倍〔95%CI（0.173，0.784），P=0.010〕、0.509 倍〔95%CI（0.287，0.901），P=0.021〕。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

3 討論

20世紀(jì)80年代，美國率先提出建立“胸痛中心”為急性心肌梗死患者提供快速診療“綠色通道”，之后研究也證實了“胸痛中心”的建立明顯縮短了急性心肌梗死患者救治時間、提高其救治效果，進(jìn)而改善患者預(yù)后［9-10］。我國胸痛中心建設(shè)起步較晚，雖然近年來發(fā)展迅速，但仍落后于歐美發(fā)達(dá)國家。目前我國超過4 200家醫(yī)院已經(jīng)建立胸痛中心，并有超過1 000家醫(yī)院通過認(rèn)證，但各地區(qū)醫(yī)療資源不充分、不均衡。基于胸痛中心建立起來的區(qū)域協(xié)同救治體系是以PCI醫(yī)院為核心，將各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)結(jié)合起來，以提高心肌梗死患者救治效果［11］，且該模式可較充分地利用醫(yī)療資源［12-15］。

表2 兩組患者關(guān)鍵救治時間節(jié)點比較Table 2 Comparison of critical treatment time nodes between the two groups

表3 兩組患者救治效果、住院費用及住院時間比較Table 3 Comparison of treatment effect，hospitalization cost and hospital stays between the two groups

既往多中心研究結(jié)果顯示，區(qū)域協(xié)同救治體系能有效增加心肌梗死患者臨床救治獲益［16-17］。一項關(guān)于484家醫(yī)院在16個區(qū)域建立協(xié)同救治體系的研究結(jié)果顯示，直達(dá)PCI醫(yī)院的STEMI患者FMC-to-B時間達(dá)標(biāo)率由協(xié)同救治體系建立前的50%增加至55%，由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至PCI醫(yī)院的STEMI患者比例由44%增加至48%，且心肌總?cè)毖獣r間明顯縮短、院內(nèi)病死率明顯降低；16個區(qū)域建立協(xié)同救治體系中5個改進(jìn)效果顯著：直達(dá)PCI醫(yī)院的STEMI患者FMC-to-B達(dá)標(biāo)率由45%增加至57%，由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至PCI醫(yī)院的STEMI患者比例由38%增加至50%［18］。一項納入11家PCI醫(yī)院的多中心研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死救治區(qū)域體系建立后STEMI患者SO-to-D時間縮短了63 min，F(xiàn)MC-to-D時間縮短了95 min，D-to-B時間縮短了11 min，心肌總?cè)毖獣r間縮短了92 min［19］。本研究結(jié)果顯示，與A組患者相比，B組患者D-to-B時間縮短了15 min、FMC-to-B時間縮短了22 min、SO-to-B時間縮短了46 min，D-to-B時間達(dá)標(biāo)率由68.2%增加至81.6%、FMC-to-B時間達(dá)標(biāo)率由20.8%增加至30.5%；但兩組患者SO-to-FMC時間、FMC-to-D時間及SO-to-FMC時間達(dá)標(biāo)率間無統(tǒng)計學(xué)差異，與FORDYCE等［17］研究結(jié)果相一致，分析其原因可能與區(qū)域協(xié)同救治體系增加院前激活導(dǎo)管室比例、繞行急診科比例、基層醫(yī)院聯(lián)系PCI醫(yī)院比例及患者院間轉(zhuǎn)運比例有關(guān)。雖然區(qū)域協(xié)同救治體系是目前提高我國急性心肌梗死整體救治效果的重要舉措，但該體系仍需不斷加強(qiáng)及優(yōu)化［20］，如本研究結(jié)果顯示目前成都地區(qū)區(qū)域協(xié)同救治體系主要縮短了醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)時間（FMC-to-B時間），尤其是D-to-B時間，但對患者救治時間（SO-to-FMC時間）延誤的改善效果并不明顯。本研究結(jié)果還顯示，B組患者院內(nèi)死亡、PCI后LVEF＜50%、PCI后局部室壁運動障礙的發(fā)生風(fēng)險分別是A組患者的0.241、0.368、0.509倍，提示區(qū)域協(xié)同救治體系能有效減低STEMI患者院內(nèi)死亡率、改善患者PCI后心功能。

綜上所述，區(qū)域協(xié)同救治體系有利于縮短行轉(zhuǎn)運急診PCI STEMI患者的D-to-B時間、FMC-to-B時間、SO-to-B時間，降低患者院內(nèi)病死率，改善PCI后心功能，但對減少SO-to-FMC時間延誤無明顯效果；而本研究雖為多中心研究，但樣本量較小，因此區(qū)域協(xié)同救治體系在STEMI患者行轉(zhuǎn)運急診PCI中的作用仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：成聯(lián)超、陳應(yīng)忠進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；蔡琳進(jìn)行研究的實施與可行性分析；成聯(lián)超、張翠、童蘭、王燕鳳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；成聯(lián)超、陳應(yīng)忠、葉滔進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；成聯(lián)超負(fù)責(zé)撰寫論文；陳應(yīng)忠、葉滔進(jìn)行論文的修訂；蔡琳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本研究數(shù)據(jù)來源于筆者所在課題組幫扶其他醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治體系過程中經(jīng)其他醫(yī)院同意、收集的病例資料，無利益沖突。

【編后語】 胡大一教授曾指出，“急性心肌梗死救治的失敗應(yīng)該視為一個過程和系統(tǒng)的失敗，解決方法不是另一個新溶栓藥物或醫(yī)療器械，而是比現(xiàn)在更為有效的策略和組織方法。”區(qū)域協(xié)同救治概念的提出從根本上改變了目前的急性心肌梗死急救流程，是提高我國急性心肌梗死患者整體救治效果的重要舉措。本研究結(jié)果顯示，區(qū)域協(xié)同救治體系可有效縮短ST段抬高型心肌梗死患者行轉(zhuǎn)運急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程中關(guān)鍵救治時間節(jié)點，但并未有效縮短發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張時間。鑒于區(qū)域協(xié)同救治體系/我國胸痛中心建設(shè)起步較晚，因此今后仍需不斷優(yōu)化、完善，以進(jìn)一步提高急性心肌梗死患者救治效率。