區域協同救治體系下轉診對ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治療時間及短期預后的影響

張旭霞，王樹東，王銳，廉銀珠，林希

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）發病急、病情變化快、病死率高，且近年來其發病率呈上升趨勢，嚴重威脅人類生命安全和身心健康［1］。目前，再灌注治療是STEMI患者的主要治療措施，而經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是最常見的再灌注治療方法，其可及時開通梗死相關動脈，進而降低患者病死率［2］。中國冠心病醫療結果評價和臨床轉化研究（China PEACE）指出，盡管過去10年急性心肌梗死患者行直接PCI比例明顯升高，但早期再灌注治療仍存在不規范化［3］，主要為發病后就診延誤及就診后醫療干預延誤，而最大限度地縮短發病至再灌注治療時間能拯救更多的缺血心肌。區域協同救治體系的建立有利于高效整合和利用區域內醫療資源，進而提高區域內急性心肌梗死患者整體救治效果。本研究旨在探討區域協同救治體系下轉診對STEMI患者再灌注治療時間及短期預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）發病至轉診至通化市中心醫院的時間＜12 h；（2）同意行急診PCI并簽署知情同意書；（3）臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：（1）轉診前接受溶栓治療者；（2）缺失關鍵救治時間節點者；（3）合并影響患者預后的其他類型嚴重疾病者。

1.2 一般資料 選取2016年9月—2018年1月首診于非PCI醫院并轉診至通化市中心醫院胸痛中心行急診PCI的STEMI患者200例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］中的STEMI診斷標準及PCI手術指征。根據轉診方式不同分為常規轉診92例（A組）和區域協同救治體系下轉診108例（B組）。兩組患者年齡、男性比例、高血壓發生率、高脂血癥發生率、糖尿病發生率、PCI史，入院時總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及住院期間用藥情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

1.3 轉診方式 A組患者為常規轉診：患者首診于非PCI醫院，患者及家屬同意行PCI后經120或自行轉診至通化市中心醫院急診科，簽署PCI知情同意書后啟動導管室并行冠狀動脈造影及PCI。B組患者為區域協同救治體系下轉診：2017年2月起通化市中心醫院建立胸痛中心及覆蓋全區域的協同救治體系，患者首診于非PCI醫院完成心電圖檢查并通過胸痛中心微信群或扁鵲飛救系統實時傳輸心電圖至通化市中心醫院胸痛中心值班專家，專家遠程給予診斷及治療方案，擬行急診PCI患者快速轉運至通化市中心醫院并一鍵啟動導管室。

1.4 觀察指標 比較兩組患者再灌注治療時間〔包括首次醫療接觸至首次球囊擴張（FMC-to-B）時間、到達PCI醫院大門至首次球囊擴張（D-to-B）時間、FMC-to-B時間達標率（以FMC-to-B時間＜120 min為達標［5］）、D-to-B時間達標率（以D-to-B時間＜90 min為達標［5］）〕、住院期間病死率、住院時間及住院費用；術后隨訪6個月，比較兩組患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發生率，MACE包括心源性死亡、心功能不全、再次心肌梗死及再次血運重建。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 再灌注治療時間、住院期間病死率、住院時間及住院費用 B組患者FMC-to-B時間、D-to-B時間及住院時間短于A組，FMC-to-B時間達標率、D-to-B時間達標率高于A組，住院期間病死率、住院費用低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 隨訪期間MACE發生率 隨訪期間A組患者MACE發生率為10.9%，高于B組患者的3.7%，差異有統計學意義（χ2=4.411，P=0.036，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

表2 兩組患者再灌注治療時間、住院期間病死率、住院時間及住院費用比較Table 2 Comparison of time to reperfusion therapy，fatality rate during hospitalization，hospital stays and hospitalization cost between the two groups

表3 兩組患者隨訪期間MACE發生情況〔n（%）〕Table 3 Incidence of MACE during follow-up in the two groups

3 討論

近年來隨著我國經濟發展及人們生活方式改變，冠心病發病率逐年上升并有年輕化趨勢。STEMI是致死率和致殘率極高的冠心病類型，其救治關鍵是早期進行再灌注治療，但患者發病后就診時間延誤及就診后醫療干預延誤是導致其錯過最佳再灌注治療時間窗的主要原因［6-7］，因此有效縮短早期再灌注治療時間是STEMI患者救治過程遇到的重要問題。

我國基層醫院數量雖多，但由于醫療資源配置等原因而無法行急診PCI。據調查，75%的STEMI患者發病后首診于非PCI醫院，僅25%的STEMI患者首診于PCI醫院［8］，這也是導致STEMI患者早期再灌注治療比例低及再灌注治療時間延誤的重要原因［9］。近年臨床實踐表明，建立胸痛中心是提高STEMI患者搶救成功率的重要手段，而規范化的胸痛中心和區域協同救治體系可明顯縮短FMC-to-D時間［10］。《中國胸痛中心認證標準》［5］明確指出，建立區域協同救治體系和規范化胸痛中心是縮短D-to-B時間的有效手段，且針對首診于非PCI醫院的急性心肌梗死患者要求D-to-B時間應＜120 min。因此，近年來國內大的心臟中心主要致力于縮短心肌梗死患者D-to-B時間以改善患者預后［11］，但D-to-B時間僅反映院內綠色通道情況，多數專家認為應該將搶救時間窗口前移到院前急救。

通化市中心醫院嚴格按照中國胸痛中心認證標準［12］并借鑒國內外大型胸痛中心的STEMI救治經驗、結合當地現有的急救模式和醫院實際情況，依托胸痛中心并積極動員周邊各級醫院建立區域協同救治體系，建立STEMI規范化救治無縫銜接新模式：以心電圖遠程實時傳輸為系統平臺，實現“患者未到、信息先到”；利用現代互聯網技術將院前急救、基層非PCI醫院與院內綠色通道連接起來，實現繞行急診、繞行CCU，完成急診PCI。本研究結果顯示，B組患者FMC-to-B時間、D-to-B時間及住院時間短于A組，FMC-to-B時間達標率、D-to-B時間達標率高于A組，住院期間病死率、住院費用低于A組，提示區域協同救治體系下轉診可有效縮短STEMI患者再灌注治療時間及住院時間，降低其住院期間病死率及住院費用。本研究結果還顯示，A組患者隨訪期間MACE發生率高于B組，提示區域協同救治體系下轉診可有效改善STEMI患者短期預后，與既往研究結果相一致［13-14］。

綜上所述，區域協同救治體系下轉診可有效縮短STEMI患者再灌注治療時間及住院時間，降低患者住院期間病死率及住院費用，改善患者短期預后；但本研究為回顧性研究，樣本量較小，結果結論仍有待進一步研究證實。

作者貢獻：張旭霞進行文章的構思與設計，負責撰寫論文；王樹東進行研究的實施與可行性分析，結果分析與解釋，并負責文章的質量控制及審校；張旭霞、王銳、廉銀珠、林希進行數據收集、整理、分析；張旭霞、王樹東對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。