吞咽障礙評估工具信效度研究

鄭拯 饒阿敏 湯龍 姚黎清

摘要：吞咽障礙是降低患者生活質量的重要原因，良好的評估工具可以有效的判斷患者吞咽障礙的嚴重程度，信度和效度是判斷評估工具測量學屬性的重要依據。量表的信度指標主要以重測信度、內部一致性信度及評分者間信度，效度方面主要考察效標效度和內容效度，本文對近10年吞咽障礙評估工具在國內外的信效度研究進行綜述，以期為今后的臨床和研究提供一定參考。

關鍵詞：吞咽障礙;量表;信度;效度

中圖分類號：R743.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.012

文章編號：1006-1959（2020）08-0032-04

Abstract：Dysphagia is an important reason to reduce the quality of life of patients. Good evaluation tools can effectively judge the severity of dysphagia in patients. Reliability and validity are important basis for judging the measurement attributes of evaluation tools. The reliability index of the scale was mainly based on retest reliability， internal consistency reliability and inter-score reliability. The validity and content validity of the scale were mainly investigated. In this paper， the reliability and validity of the evaluation tool for dysphagia in recent 10 years were reviewed at home and abroad， in order to provide some reference for future clinical and research.

Key words：Dysphagia;Scale;Reliability;Validity

吞咽障礙（deglutition disorder）指由于器官結構和功能受損，如下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等處損傷，經口進食后不能安全有效的輸送到胃的一種臨床表現，常見于腦卒中、腦外傷、運動神經元病以及肌少癥導致的咽部肌肉萎縮、帕金森等疾病[1-4]。帕金森患者中有超過80%的患者會出現吞咽障礙的癥狀[4];卒中后吞咽障礙發生率為22%～65%[5]。吞咽障礙易導致脫水、營養障礙、吸入性肺炎、焦慮、恐懼、抑郁情緒等并發癥，嚴重者可因并發癥導致死 亡[6]。可見，吞咽障礙并發癥不僅增加患病人群的死亡風險，還會直接導致患者及家人生活質量的降低。因此，早期發現并進行癥狀管理對避免并發癥的產生至關重要的。吞咽障礙評估工具多為專業醫務人員進行評估的他評量表，不涉及復本信度，主要考察重測信度、評分者信度與內部一致性信度。通過視頻吞咽造影檢查（VFSS）得到食物吞咽困難分級作為效度標準，判斷量表的效標效度[7]。現對近年來吞咽障礙評估工具在中國人群中使用時信效度研究進行綜述，旨在為今后臨床選擇和吞咽障礙評估工具提供參考。

1中文版吞咽障礙評估工具

1.1吞咽障礙評價標準? 吞咽障礙評價標準最早是在1999年由藤島一郎開發，量表評分在0～10分，分數越低表明吞咽功能越差，10分為攝食與吞咽功能完全正常。其評分標準可總結為以下4點：是否適合吞咽訓練、經口進食能力、經口進食的種類與數量、是否需要靜脈營養。

不同研究者在不同類型患者中考察吞咽障礙評價標準的信效度。張婧等[7]將VFSS作為金標準對腦卒中患者進行分析，得到量表重測信度為0.917，評分者信度為0.244，校標關聯效度為0.413，說明量表重測信度很好，評定者間信度也有統計學意義。夏文廣等[8]依據洼田飲水試驗結果將患者分為輕、中、重度，重測信度在0.86～0.94，組間信度在0.81～0.89，校標關聯效度在0.78～0.87，在三組嚴重程度不同患者中，各組患者的重測信度和評定者間的信度均較好，說明吞咽障礙評價標準在不同嚴重程度的患者中均具有較高的信度，效標效度相關系數>0.8，表示新的量表與金標準VFSS之間高度相關，提示該量表具有良好的效度。黃淑媛等[9]在腦癱患兒中應用吞咽障礙評價標準，重測信度為0.948，評分者信度為0.883，得到的兩項數據結果遠遠大于0.75提示重測信度和評定者間的信度均較好。以上結果表明吞咽障礙評價標準具有很好的重測信度，評分者信度、效標關聯效度不太一致，有待在臨床上進行后續研究進一步探討。

1.2經口攝食功能評估量表（FOIS）? FOIS是由Crary MA等[10]2005年研制提出，量表分為7個等級，等級越高功能越好，1～3級評估不能經口進食患者管飼依賴的不同程度，4～7級通過無需管飼患者經口進食的種類和性狀進行評估，該量表在研發時已經驗證其有良好的信度。朱亞芳等[11，12]將量表漢化后的相關信效度研究顯示，量表評分者信度為0.83，利用NIHSS評分、MBI指數以及洼田飲水試驗評估評價FOIS量表的效標關聯效度，結果顯示效標關聯效度較好，說明FOIS與患者疾病嚴重程度以及日常活動能力均存在密切的相關性。該研究使用臨床綜合性評價根據吞咽障礙將患者分為有吞咽障礙未管飼組及吞咽障礙管飼組，兩組評估結果比較，差異有統計學意義（P<0.001），說明量表有較好的區分效度。此量表的評估者間信度，校標關聯效度，區分效度均較好，可以在臨床上收集腦卒中患者的FOIS分級的大樣本，與營養狀況之間的相關性進行分析，進一步研究吞咽—攝食障礙患者的臨床結局。

1.3進食評估問卷調查工具-10（EAT-10）? Belafsky PCJ等[13]在2008年研發出EAT-10，是一種吞咽障礙篩查自評工具，患者在自我評估過程中有困難時，家屬與陪護人員可給予適當的協助。量表由10個問題構成，包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點、心理感受、社交影響[14]，每個問題分為5個等級：沒有、輕度、 中度、重度、嚴重，對應評分別為：0、1、2、3、4，10個問題，總分≥3為就為異常。 王如蜜等[14]將VFSS為金標準進行校標效度檢驗，總量表內部一致性為0.845，各條目與總分均存在相關，重測信度均>0.7，評定者間信度9個條目的一致相關系數均>0.7，各亞項和總分均值間一致性較高。將分界值3，2，l分別進行效度檢驗，三種分界值EAT-10的結果和VFSS的結果都存在相關性。三者結果一致性均>0.4，三者兩次檢查結果的一致性比較好。由于條件限制，陳艷秋等[15]在老年住院患者在中將洼田飲水試驗作為標準，敏感度為82.09%，特異度為94.92，陽性預測值為90.16%，陰性預測值為90.32%，重測信度分別為0.816和0.791，評分者信度分別為0.972和0.982，內部一致性信度分別為0.855和0.828，將量表的奇偶項分開測分半信度分別為0.836和0.613。此量表有較好的重測信度、評分者信度、內部一致性信度與分半信度，敏感度、特異度等有效性相關的指標均較好。臨床上可以將EAT-10采取多中心研究，控制選擇偏倚，獲得更為準確的數據。

1.4吞咽功能評估量表? Trapl M等[16] 2007年在洼田飲水試驗、吞咽障礙評價標準等基礎上，研制了新型吞咽功能評估工具——吞咽功能評估量表（gugging swallowing screen，GUSS）。此量表評估分為間接吞咽能力評估和直接吞咽能力評估，間接吞咽能力通過患者是否清醒，咳嗽咳痰的能力，唾液下咽時的情況來判斷。滿分5分，間接吞咽能力滿分者才可以進行直接吞咽能力評估。直接吞咽能力分三步評估，依次進食半固體、液體、固體，每步得到5分滿分方可進行下一步。觀察患者進食時是否有吞咽延遲、不自主咳嗽、流涎等情況，量表對性狀不同的食物進行評估，可全面了解患者進食情況，通過得分情況可評價患者吞咽障礙的嚴重程度。

肖樹芹等[17]在腦卒中患者中應用GUSS量表評估吞咽困難情況。將標準吞咽功能評估（SSA）作為效標效度的校標，評定者間信度為0.926，校標效度為0.72，區分效度通過比較有吞咽障礙和無吞咽障礙患者評估的GUSS評分差異是否存在統計學意義，此次研究兩者的評分差異存在統計學意義，說明GUSS可以有效區分患者是否存在吞咽障礙，區分效度好。柏慧華等[18]研究GUSS在評估顱腦損傷患者吞咽障礙的信效度，洼田飲水試驗作為診斷標準，內部一致性信度為0.789，評分者間信度為0.960，量表的預測效度采用ROC曲線考察，自變量為GUSS評分，結局變量為洼田飲水試驗評估得到是否存在吞咽障礙，GUSS量表 AUC為0.926，敏感度0.930，特異度為0.792，結果表明，GUSS量表在顱腦損傷患者中信度、預測效度可，特異度相對較低，說明在排除是否存在吞咽障礙時有一定的局限性。

1.5標準吞咽功能評定量表（SSA）? 標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA）最早于1996年由Ellul J等[19]提出，專門評定患者吞咽功能水平，SSA量表包括三部分：首先觀察患者意識情況、呼吸、咽反射、自主咳嗽等基本情況，總分為8～23分;得到基本情況打分后囑患者吞咽5 ml水，觀察患者吞咽和喉功能的情況，總分為5～22分;若第一步與第二部評估無異常，囑患者吞咽60 ml水，觀察患者吞咽所需要的時間、有無嗆咳等情況，總分5～12分。量表總分最低18分，最高46分，分數越低，代表吞咽功能越好，反之越差。Ellul J等[19]在開發時已經證明此量表有較好的信效度，Park YH? ?等[20]將量表引入韓國得到K-SSA，將量表與吞咽功能評估量表進行對比，得到靈敏度為0.94，特異性為0.65，篩查誤吸風險的靈敏度為0.86，特異性為0.71，結果表明，K-SSA對篩選有吞咽困難和誤吸風險的個體表現出出色的敏感性和特異性。量表引進國內后，伍少玲等[21]以VFSS為金標準，評估量表的信效度，組內信度為0.85，組間信度為0.82，重測信度好，SSA總分和 VFSS吞咽困難程度評分相關性為0.86，說明量表有良好的效度，敏感度為77.8%，特異度為68.1%，陽性預測值為48.3%。馬月利等[22]在老年患者中使用此量表，組內相關系數為0.88，組間相關系數為0.85;SSA評分和VFSS吞咽困難程度評分高度相關為0.81;以VFSS為金標準，SSA的敏感度為82.9%，特異度為81.0%，陽性預測值為69.4%，陰性預測值為90.1%。通過以上研究，SSA具有良好的信度和效度，較高的敏感度和特異度，使用方便，適合臨床有吞咽障礙患者吞咽功能評定。

1.6吞咽相關生存質量量表? 2000年Mchorney CA等[23]修訂吞咽相關生存質量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL），針對吞咽障礙患者評價生命質量而設計的特異性量表，量表中共11個維度，44個條目，從生理、心理、情感和社會交往等方面評估患者生命質量。中文版SWAL-QOL量表采用Likert五級評分方法計分，即1～5級分別對應1～5分，得分越高則生命質量越好。

大量研究[23-27]已驗證量表有較好的信效度，譚嘉升等[28]將量表漢化進行信效度檢驗，得到以下結果，評分者間信度的范圍為0.945～0.990，重測信度的范圍為0.965～0.992，與原版量表結果接近，內部一致性信度為0.708～0.933，內容效度為0.723～0.982，以上數據說明中文版SWAL-QOL量表具有良好的信度和效度，可以作為一種客觀有效的測量工具對患者吞咽的生命質量進行評估。

2總結

漢化后的評估量表信效度研究主要考察了內部一致性信度、重測信度、評分者間信度、校標效度、內容效度。各量表的內部一致性信度、重測信度、評分者間信度均可。效度方面，不同量表采用不同金標準作為校標，最多的是影像學金標準VFSS和臨床上簡單易行、使用廣泛的洼田飲水試驗，校標效度顯示量表與校標工具之間的相關性好，區分效度僅見于GUSS量表，內容效度僅見于SWAL-QOL，后續研究可以進一步探討各量表的內容效度與區分效度。量表研究對象多數選為腦卒中患者，這可能與此類患者吞咽障礙發生率高，樣本容易獲得有關，腦外傷、運動神經元病以及肌少癥導致的咽部肌肉萎縮、帕金森等患者研究較少，這也提示研究者，后續的研究可以考慮其他疾病導致吞咽障礙的患者作為研究對象，進一步研究量表的適用性。吞咽障礙患者的吞咽功能、生活質量等方面的評估已引起國外學者廣泛的關注，越來越多的評估工具被研制和使用，國內近年來也密切關注國際上吞咽評估工具的發展，引進、漢化、調試，結合我國國情與患者實際情況，更加有效的應用于吞咽障礙患者。

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收稿日期：2020-01-17;修回日期：2020-02-18

編輯/肖婷婷