聯合肝臟離斷門靜脈結扎二步肝切除術 在肝惡性腫瘤治療的應用

潘澄一 陳亞 江浩

摘要：肝癌是肝膽系統常見腫瘤，死亡率高，預后差。對于肝癌的治療，目前治療方式仍以根治性手術切除為主，而其中對于部分大肝癌甚至巨大肝癌患者，術后剩余肝體積（FLR）不足為手術禁忌之一。傳統門靜脈栓塞（PVE）與門靜脈結扎（PVL）雖可促進FLR的增生，但仍存在術后FLR增生不足及長間歇內期腫瘤進展等問題。聯合肝臟離斷門靜脈結扎二步肝切除術（ALPPS）是一種以誘導剩余肝臟快速生長以達到切除要求的新型手術方式，該術式為患者的診治提供了另一種思路。然而ALPPS也因其術后并發癥發生率高、死亡率高等備受爭議。本文就ALPPS術式在治療肝惡性腫瘤的應用現狀、手術指征、手術爭論焦點及優勢等方面做一綜述，以期為臨床應用提供參考。

關鍵詞：聯合肝臟離斷門靜脈結扎二步肝切除術;肝臟腫瘤;肝切除

中圖分類號：R735.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.018

文章編號：1006-1959（2020）08-0055-03

Abstract：Liver cancer is a common tumor of the hepatobiliary system， with high mortality and poor prognosis. For the treatment of liver cancer， the current treatment is still based on radical surgical resection， and for some patients with large liver cancer or even huge liver cancer， the residual liver volume （FLR） is not one of the surgical contraindications. Although traditional portal vein embolization （PVE） and portal vein ligation （PVL） can promote FLR hyperplasia， there are still problems such as insufficient postoperative FLR hyperplasia and long-term intermittent tumor progression. Combined with liver dissection and portal vein ligation two-step hepatectomy （ALPPS） is a new surgical method that induces the rapid growth of the remaining liver to meet the requirements of resection. This procedure provides another way of diagnosis and treatment for patients. However， ALPPS is also controversial because of its high postoperative complication rate and high mortality rate. This article reviews the current status of application of ALPPS in the treatment of liver malignant tumors， indications for surgery， focus and advantages of surgery arguments， etc.， in order to provide a reference for clinical application.

Key words：Two-step hepatectomy combined with liver ligation of portal vein;Liver tumor;Hepatectomy

根治性切除仍是目前肝臟腫瘤的首選治療方案，然而對于腫瘤較大或者多發肝臟腫瘤患者，往往被術后剩余肝體積（future liver remnant，FLR）過少所限制，無法接受手術治療。研究表明[1]，通過對患側肝臟行門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）或門靜脈結扎術（portal vein ligation，PVL）可使得健側肝臟體積增大;但有數據顯示[2]，接受PVE或PVL的患者，其剩余腫瘤體積約在2～8周內可增長20%～40%，故聯合PVE或PVL的二步肝切除術曾一度被認為是治療剩余肝臟體積不足的肝腫瘤經典手術方式。聯合肝臟離斷門靜脈結扎二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）最大的優勢就是可在短時間內極大誘導剩余正常肝臟快速生長以增加正常肝臟組織體積，避免肝臟R0切除后剩余肝臟體積無法代償所致肝衰竭，以此使得原本無法切除的肝臟腫瘤達到可切除狀態[3]。本文就ALPPS術式在治療肝惡性腫瘤的應用現狀、手術指征、手術爭論焦點及優勢等方面作一綜述。

1 ALPPS的應用現狀

首例ALPPS手術于2007年由德國Schlitt教授實施[3]，德國Lang SA等[4]在第9屆歐洲肝膽胰大會上首次報道了3例行ALPPS患者的臨床病理資料，從而使得ALPPS受到關注并被廣泛實施。

1.1經典ALPPS簡要手術方式? 主要分為兩期（切除右半肝，以左半肝為預期剩余肝臟）：一期：在術前除外肝外轉移及明確肝內病灶分布情況后，選擇右側肋緣下切口，開腹后以相關影像學檢查（多為術中B超）明確腫瘤分布情況，如有左肝腫瘤子灶，先切除左肝子灶，并行淋巴結清掃，分離結扎離斷門脈右支，常規切除膽囊，游離右肝，沿鐮狀韌帶離斷右肝，后沿膽囊管殘端注入造影劑明確細小膽管瘺，結扎縫合細小膽管以防止膽瘺。不同顏色標記右肝動靜脈及膽總管，置引流管后關腹結束手術。二期：圍手術期予充分營養支持及抗感染治療，約1周左右行術前檢查明確剩余肝臟體積大小，充分術前評估后，行病變肝臟根治性切除，主要包括沿原切口進腹，分離粘連，再次行術中B超明確殘余肝臟內有無腫瘤，如有行局部切除或射頻消融，后行右半肝擴大切除術。

1.2 ALPPS術式拓展情況? ①切除左三葉的ALPPS：手術方式類似于右半肝切除，術中離斷門靜脈左支，行左三葉肝切除;②部分ALPPS：不完全行左右半肝離斷，而是改為離斷50%～80%;③聯合繞肝止血帶與PVL：以繞肝止血帶加壓阻斷部分替代一期肝臟離斷，從而減少手術時間及手術并發癥;④拯救性ALPPS：即針對于PVE或PVL術后剩余肝臟體積增加不理想的患者，可利用ALPPS術式快速刺激肝臟生長;⑤混合ALPPS：分成3步，包括一期肝臟原位分隔，二期門脈PVE，三期腫瘤切除;⑥腹腔鏡下ALPPS等。

2 ALPPS的手術指征

隨著技術的不斷成熟，ALPPS術式的有效性及可行性得到了廣泛的認可，但是該術式同樣伴隨著高手術并發癥。Schnitzbauer AA等[5]報道的25例ALPPS患者中，有16例患者出現了并發癥，總并發癥發生高達64%，而其中出血、膽瘺、肝功能衰竭等Ⅲ、Ⅳ類嚴重發生率占總數的44%。近年來，有研究表明[6]，有15%～22%的患者在接受ALPPS手術后發生了肝衰竭，此外，膽瘺發生率高達20%以上，感染發生率也達20%以上，總病死率高達12%～23%。因此，嚴格把握手術適應癥及禁忌癥，不僅能提高手術的安全及有效性，還可以有效提高患者術后生存質量。

2.1手術適應癥? ①正常肝臟，即肝功能較好，不合并肝硬化、藥物性肝損傷等因素，但肝臟多發腫瘤或瘤體較大，剩余肝臟體積不足30%[7，8];②病變肝臟，主要包括有肝臟介入化療史、梗阻性黃疸病史、重度脂肪肝等因素，其預期剩余肝臟不足40%[3，8];③直腸癌肝轉移、膽囊癌累及胰十二指腸等需要聯合肝臟切除的術式[6];④門靜脈栓塞后剩余肝臟體積增大不足的拯救性處理[9]。

2.2手術禁忌? 手術相關絕對禁忌類似于傳統肝切除術，包括有肝外轉移、重度門脈高壓者，殘余肝臟組織中存在不可切除的腫瘤、無法耐受手術、殘余肝臟動脈灌注不良等。此外，研究表明[10]，膽囊癌侵犯肝門部及肝門膽管癌侵犯肝臟的患者，因其通常有肝門區膽道阻塞，一期術后發生膽瘺風險要遠遠高于其他病理類型的腫瘤，因此此類患者為相對禁忌，選擇手術需謹慎。

3經典ALPPS手術的爭議焦點

關于傳統ALPPS的爭議焦點主要圍繞以下4點：①二期手術間隔時間長短：據研究表明[11]，接受ALPPS手術的患者，其剩余肝臟體積可在7 d內增大70%以上，表明可充分耐受手術。因此，多數學者認為間隔1周左右行二期手術比較合理，不僅可有效避免術野粘連帶來的操作困難，還可降低膽瘺感染的幾率;但有些學者認為二期手術時間可延長至2周，不僅利于剩余肝臟充分生長代償，而且并發癥發生率并不會因此增加[12]。②一期手術是否結扎右肝管：部分外科醫生建議一期手術同時行右肝管結扎，以利于剩余肝臟充分生長，但大多數學者認為結扎右肝管將提高膽瘺發生率[13]。③一期手術是否需包裹隔離病變肝臟：由于肝臟切除膽瘺問題不能避免，故部分學者建議一期手術將病變肝臟包裹隔離以減少膽瘺帶來的相關問題，但更多人認為包裹后感染風險將大大增加[12]。④是否切除Ⅳ段：因Ⅳ段血供較差，術后易發生缺血壞死，造成術后感染，目前更多的觀點認為是可以保留Ⅳ段[14]。

4 ALPPS術式的安全性

因缺乏大規模的臨床研究與遠期隨訪結果，對于ALPPS手術具體的臨床安全性方面目前尚無統一定論，因此，充分評估患者病情，考量手術的臨床實際應用下患者獲益程度尤為重要，具體可落實在把握ALPPS的優勢及局限性。

4.1 ALPPS術后肝臟快速誘導生長的機制? 關于ALPPS術后肝臟迅速生長的相關詳細機制仍有待進一步研究，目前其被廣泛接受的觀點有：①肝臟離斷及門脈結扎，斷絕了肝內門靜脈分流，改變了荷瘤側肝臟及健側肝臟的血流動力學狀態，因肝臟離斷，雙側肝臟間的交通脈管系統徹底斷絕，加上門脈的結扎，導致荷瘤側血供的減少，而大量血液攜帶營養物質灌注健側肝臟[15，16];②肝臟在離斷后，局部創面損傷，導致強烈的炎癥反應，同時誘發細胞因子（如白細胞介素-6，腫瘤壞死因子-α等）釋放增多，均成為肝臟生長的刺激因素，誘導其迅速生長[17];③一期手術并未完全切除病變肝臟，使得剩余肝臟有一個緩沖時間來更好的調控血流動力學的改變;④肝臟的自身再生潛能的激活：正常生理狀態下，僅有部分肝細胞保持分裂狀態，手術、應激以及術后荷瘤側肝細胞代謝能力的減弱都需要機體調控增生更多正常肝組織以滿足代謝需求[18]。

4.2 ALPPS手術的優勢? ①較PVE及PVL術式而言，ALPPS術式可在短時間內迅速誘導剩余肝臟生長以達到手術切除要求，大大縮短手術時間，同時也可以有效減少因滯留時間過長所導致腹腔粘連帶來的手術困難[11，12];②可在一定程度上解決由PVE或PVL所致的剩余肝臟體積增生不理想的缺陷，可作為上述治療方式的補救措施[6];③容許手術期間切除剩余肝臟內腫瘤，能更加有效達到無瘤切除;④一期術后，擬切除肝臟作為輔助肝臟，可在一定程度上幫助剩余肝臟進行機體的新陳代謝[9]，進而提高患者對于手術并發癥的耐受性，為原本無法接受手術肝臟腫瘤的切除提供了可能性。

4.3 ALPPS局限性? ①有研究認為[19]，PVE或PVL同樣也可以獲得與ALPPS相似的臨床效果，但相較而言，ALPPS手術相關并發癥發生率及相關死亡率明顯要高于前者;②違背傳統“無瘤”原則，因需二次手術，手術操作可能導致腫瘤醫源性轉移、播散風險增加[20];③肝臟離斷后并發出血、膽瘺、感染等風險增加[21];④ALPPS提出年限尚短，術后遠期的生存率及死亡率如何缺乏長期、大規模樣本論證;⑤在治療合并嚴重肝硬化患者中缺乏深入研究，該術式能否對于乙肝后肝硬化病人有效尚無依據。

5總結

目前臨床上對于肝臟惡性腫瘤的治療仍是以肝切除術為基礎的綜合治療手術。早期肝臟惡性腫瘤手術通常可以獲得較為滿意的預后。然而，肝臟惡性腫瘤因無特殊臨床癥狀，故確診時多以中晚期肝癌為主，而其中有不少患者因瘤體較大或者瘤體分散而失去手術機會。ALPPS術式中刺激殘余肝臟生長的基本理念大大提高了中晚期肝癌患者手術切除的機會，也為姑息性減瘤切除或其他相關手術帶來了希望，為肝臟惡性腫瘤的綜合治療創造了條件。但ALPPS作為一項新型的手術方式，其概念提出時間較短，特別是于我國國內開展研究不多，缺少規范的技術體系和合適的技術指導，而且其作為肝臟中晚期惡性腫瘤的標準術式的證據級別較低，仍需要進一步完善研究。相信隨著技術不斷發展成熟，ALPPS可以為中晚期肝癌患者的治療帶來福音，能在未來肝癌治療中發揮巨大作用。

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收稿日期：2020-01-18;修回日期：2020-02-04

編輯/杜帆