外固定支架治療開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型 脛骨平臺骨折的療效

楊建水

摘要：目的? 分析外固定支架治療開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效。方法? 回顧性分析2015年1月～2018年6月我院收治的開放性schatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者28例，均行外固定支架治療。根據Rasmussen影像學評分對骨折復位進行評估，采用末次隨訪時HSS評分對膝關節功能進行評估。結果? 術后首次平片的Rasmussen影像學評分：優7例，良19例，可2例，評分9～18分，平均（15.32±2.08）分。24例6月內達到骨愈合，4例延遲愈合，取髂骨植骨術后愈合，愈合率100.00%。末次隨訪時膝關節HSS評分：優7例，良15例，可4例，差2例，評分47～93分，平均（78.81±9.41）分。結論? 在開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中應用外固定架治療復位質量及愈合良好，可有效改善膝關節功能，療效滿意。

關鍵詞：外固定架;脛骨平臺骨折;開放性骨折

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.038

文章編號：1006-1959（2020）08-0120-03

Abstract：Objective? To analyze the effect of external fixation on open Schatzker Ⅴ and Ⅵ type tibial plateau fractures.Methods? A retrospective analysis of 28 patients with open schatzker Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fractures admitted to our hospital from January 2015 to June 2018 were all treated with external fixation.The fracture reduction was evaluated based on the Rasmussen imaging score，and the HSS score at the last follow-up was used to assess knee function.Results? Rasmussen imaging score of the first plain radiograph after operation：excellent in 7 cases，good in 19 cases，fair in 2 cases，with a score of 9-18，with an average score of（15.32±2.08）.24 cases achieved bone healing within 6 months，and 4 cases had delayed healing.Healed after iliac bone grafting，the healing rate was 100.00%.At the final follow-up，the knee HSS scores were excellent in 7 cases，good in 15 cases，fair in 4 cases，and poor in 2 cases，with scores ranging from 47 to 93，with an average score of（78.81±9.41）.Conclusion? The application of external fixator for open Schatzker Ⅴ and Ⅵ type tibial plateau fractures has good quality of reduction and healing，which can effectively improve the knee joint function with satisfactory effect.

Key words：External fixator;Tibial plateau fractures;Open fracture

脛骨平臺骨折是骨折線累及脛骨近端關節面的骨折，為關節內骨折。隨著交通工具的發展及普及，骨折發生率呈逐年上升趨勢，骨折類型更加復雜。患者易出現骨及軟組織感染、骨不連、關節畸形、創傷性關節炎、關節僵硬等并發癥，嚴重影響患者下肢功能。開放性損傷導致骨及軟組織感染率明顯增高，治療上極具挑戰性。我院2015年1月～2018年6月應用組合式外固定支架或Ilizarov外固定支架固定治療開放性schatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，可降低感染率，提高骨折愈合率。本研究主要探討外固定支架治療開放性schatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月～2018年6月天津市武清區中醫醫院收治的外固定支架治療脛骨平臺骨折28例。男17例，女11例;年齡19～63歲，平均年齡（35.75±6.82）歲;右膝15例，左膝13例。骨折分型：SchatzkerⅤ型9例、Ⅵ型19例。均為開放性骨折，Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型15例。損傷原因：交通傷23例，墜落傷3例，砸傷2例。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準? ①年齡18～65歲;②高暴力外傷史;③臨床確診為脛骨平臺骨折;④開放性骨折;⑤脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ、Ⅵ型;⑥外固定支架為最終手術治療;⑦臨床資料完整，隨訪1年以上。

1.2.2排除標準? ①一期外固定支架固定后，二期行內固定者;②合并嚴重臟器損傷、疾病;③合并同側下肢嚴重血管、神經損傷及長骨骨折;④存在嚴重髖、膝、踝關節疾病。

1.3治療方法? 采用椎管內麻醉或全身麻醉。止血帶使用不超過1次，1次止血帶時間不超過90 min。患肢創口常規清創，再次消毒、鋪無菌巾。通過創口及延長切口顯露關節內骨折，根據關節內骨折移位情況必要時附加前外側或內側切口。暴露脛骨平臺，解剖復位關節內骨折，克氏針臨時固定。C型臂透視達到關節面平整、脛骨平臺無增寬。必要時應用螺釘或克氏針進行有限內固定，維持復位關節面的穩定。脛骨近干骺端骨折經創口開放復位或閉合復位，依術前設計組配放置組合式外固定支架或Ilizarov外固定支架固定。按照Ilizarov技術基本原則置入全針及半針。組合式外固支定架置入：組配組合式外固支定架;近折段距關節面15～20 mm交叉置入2枚斯氏針，其遠置入2枚松質骨Schanz針;遠折段4枚皮質骨Schanz針固定。Ilizarov外固定架置入：組配Ilizarov外固定支架;近折段單3/4環距關節面15～20 mm交叉置入2～3枚橄欖針，其遠置入2枚交叉橄欖針或2枚松質骨Schanz針;遠折段雙全環各交叉置入2枚橄欖針或與皮質骨Schanz針組合應用。根據骨折及膝關節穩定結構損傷情況必要時跨膝關節外固定支架固定。

術后康復：術后早期鼓勵患者股四頭肌收縮及踝泵訓練。根據創口情況決定膝關節被動活動次數。創口情況穩定后逐步增加膝關節主動活動。根據關節內骨折粉碎情況及骨折術后穩定程度10～14周扶拐患肢部分負重行走鍛煉，部分負重逐步增加。根據復查骨折愈合情況決定逐步減少穿骨原件、連接桿，決定完全負重時間。明確骨愈合后去除外固定支架。

1.4觀察指標? 參照Rasmussen影像學評分，根據術后首次膝關節平片來評價骨折復位質量，并根據得分進行分級，優：≥18分;良：12～17分;可：6～11分;差：<6分。定期復查平片觀察骨折愈合情況。參照美國特種外科醫院（hospital for special surgery，HSS）評分評價患者膝關節功能，采用末次隨訪時HSS評分，并根據得分進行分級，優：≥85分;良：70～84分;可：60～69分;差：≤59分。

1.5統計學方法? 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用（n）表示，計量資料用（x±s）表示。

2結果

術后首次平片的Rasmussen影像學評分：優7例，良19例，可2例，評分9～18分，平均（15.32±2.08）分;24例6月內達到骨愈合;4例延遲愈合，取髂骨植骨術后愈合;愈合率100%。末次隨訪時膝關節HSS評分：優7例，良15例，可4例，差2例，評分47～93分，平均（78.81±9.41）分;無骨及軟組織感染。

典型病例：患者男，56歲。主因車禍致右小腿出血、疼痛伴活動受限3小時入院。入院診斷：右脛骨平臺開放性骨折。急診椎管內麻醉下行右小腿清創VSD引流，跟骨牽引術。完善術前準備，傷后10天椎管內麻醉下行右小腿傷口清創縫合，右脛骨平臺骨折切開復位Ilizarov外固定架跨膝關節固定術。術后首次影像學檢查脛骨平臺骨折關節面平整，脛骨近端內側角正常。術后6周調整為右膝跨膝關節鉸鏈固定。術后9周去除股骨穿骨原件及跨關節連接桿。術后6月右脛骨平臺骨折骨愈合，去除外固定架。1年后隨訪患肢力線正常，膝關節HSS評分：優。患者影像片（見圖1）。

3討論

早期切開復位內固定治療高能量脛骨平臺骨折，術后感染率高、預后差。開放性骨折是切口感染的重要危險因素。周世然等[1]分析121例脛骨平臺骨折內固定患者，開放性損傷切口感染率增加3.66倍。Colman等[2]回顧性分析309例脛骨平臺骨折患者，發現手術時間接近3 h極大地增加了切口感染的發生率，手術時間每延長1 h增加78%的切口感染發生。復雜脛骨平臺的骨折常需要長時間的操作來復位關節面并對骨折塊進行固定，由此帶來的較多的軟組織剝離和長時間切口的暴露均會增加切口感染率。外固定支架微創、安裝靈活、對軟組織干擾小，廣泛用于嚴重開放性脛骨骨折的首次固定。本組早期清創后經傷口復位關節內骨折并臨時或有限內固定，組合式外固定支架或Ilizarov外固定支架固定，不需要廣泛的軟組織剝離，可減少對已經損傷組織血運的干擾。伴骨缺損者均不予以一期植骨。簡化手術，縮短手術時間。末次隨訪時無骨及軟組織感染患者。

外固定支架能根據治療需要，自由組合應力作用構型，早期可提高其固定強度，提供足夠的穩定性。在骨折愈合中后期，可根據骨折愈合情況逐步減少穿骨原件以及連接桿，由剛性固定轉變為彈性固定，實現固定系統的動力化調整，改善骨折愈合環境，利于骨折愈合。外固定支架可一期臨時固定使用，在其能夠為骨折提供足夠的穩定性時，也可作為最終固定方法。若患者能耐受其占用空間大、長期佩戴對生活的影響，并無常規更換內固定的必要。后期若存在局限性骨缺損、骨延遲愈合，仍可通過植骨、調整外固定支架強度治愈。本組24例6月內達到骨愈合;4例延遲愈合，取髂骨植骨術后愈合;愈合率100%。

謝雪濤等[3]指出下肢力線矯正最為重要，其次才是關節面解剖復位。肢體力線恢復可避免關節局部負載過多應力，關節面解剖復位可擴大關節軟骨接觸面積，只有使關節面解剖復位和堅強固定，才能恢復關節軟骨正常生物力學環境，促進軟骨修復和再生。關節面出現臺階或肢體力線改變，可使關節內應力增加，可導致關節軟骨的退變，良好的復位可能有助于軟骨損傷的修復。術后若出現下肢力線不良，可調整外固定支架來糾正。術后首次平片的Rasmussen影像學評分：優良率92.86%（26/28）。本研究結果顯示，術后首次平片的Rasmussen影像學評分：優7例，良19例，可2例，評分9～18分，平均（15.32±2.08）分，與上述結論基本相似，表明在開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中應用外固定架治療復位質量較好。袁亮等[4]分析94例脛骨平臺骨折患者，術后膝關節功能恢復與骨折復位質量有密切聯系，骨折復位質量越好的患者可能獲得更好的膝關節功能。本研究結果顯示，末次隨訪時膝關節HSS評分：優7例，良15例，可4例，差2例，評分47～93分，平均（78.81±9.41）分，表明在開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中應用外固定架治療膝關節功能恢復較好。

尚紅濤等[5]三維有限元分析結果：外固定支架固定脛骨平臺骨折相對鎖定鋼板內固定具有相似的穩定性和固定強度。可早期被動活動膝關節，持續被動關節活動可刺激軟骨再生，尤其適用復雜關節內骨折患者術后康復。不允許患肢早期負重，肢體負重須等關節軟骨愈合和再生過程結束后。對于復雜的脛骨平臺骨折，患肢負重均在術后12周才開始，從逐漸增加部分負重，過渡到完全負重。本組根據關節內骨折粉碎情況及骨折術后穩定程度10～14周扶拐患肢部分負重行走鍛煉，以利于軟骨修復。

綜上所述，在開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中應用外固定架治療復位質量及愈合良好，可有效改善膝關節功能，療效滿意。

參考文獻：

[1]周世然，陳志剛，李立東.脛骨平臺骨折切開復位內固定術后切口感染的發生率及危險因素分析[J].中國骨與關節雜志，2019，8（1）：52.

[2]Colman M，Wright A，Gruen G，et al.Prolonged operative time increases infection rate in tibial plateau fractures[J].Injury，2013，44（2）：249-252.

[3]謝雪濤，羅從風.關節內骨折手術治療的一般指導原則[J].國際骨科學雜志，2016，37（4）：205-209.

[4]袁亮，呂揚，周方，等.脛骨平臺骨折手術療效三種評價體系相關性研究[J].中華創傷骨科雜志，2017，19（4）：349-352.

[5]尚紅濤，王泉，劉斌，等.外固定支架修復脛骨平臺骨折的生物力學特點[J].中國組織工程研究，2016，20（31）：4651-4657.

收稿日期：2019-11-05;修回日期：2019-11-27

編輯/李國苗