噴他佐辛復合羅哌卡因切口浸潤麻醉在胸腔鏡肺葉切除術中的應用

賈先魁 宋建防 褚海辰 梁永新

摘要：目的? 分析噴他佐辛復合羅哌卡因切口浸潤麻醉在胸腔鏡肺葉切除術中的應用。方法? 選取2016年7月～2018年9月在我院行胸腔鏡肺葉切除手術患者90例，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，各45例。對照組行羅哌卡因切口浸潤麻醉及靜脈自控鎮痛，試驗組在對照組基礎上聯合噴他佐辛浸潤麻醉。比較兩組術后蘇醒時間、拔管時間、躁動評分及術后4、8、12、24、48 h時疼痛視覺模擬評分（VAS），記錄兩組術后48 h自控鎮痛（PCA）按壓次數、鎮痛藥用量、不良反應發生情況。結果? 試驗組躁動評分為（1.56±0.45）分，低于對照組的（1.84±0.67）分，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組術后4、8、12、24 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組術后48 h的PCA按壓總次數為（2.09±0.21）次、鎮痛藥用量為（92.82±5.49）μg，分別低于對照組的（4.72±0.39）次及（101.98±5.34）μg，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 噴他佐辛復合羅哌卡因切口浸潤麻醉可起到協同鎮痛作用，并延長局部鎮痛作用時間，降低患者術后24 h內的疼痛程度，減少PCA按壓次數及鎮痛藥用量，且不會增加不良反應，具有臨床應用價值。

關鍵詞：胸腔鏡下肺葉切除術;噴他佐辛;羅哌卡因;切口浸潤麻醉

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.051

文章編號：1006-1959（2020）08-0155-03

Abstract：Objective? To analyze the application of pentazocine combined with ropivacaine incision infiltration anesthesia in thoracoscopic lobectomy.Methods? A total of 90 patients undergoing thoracoscopic lobectomy in our hospital from July 2016 to September 2018 were selected and divided into a test group and a control group according to the random number table method，each with 45 cases.The control group underwent ropivacaine incision infiltration anesthesia and vein-controlled analgesia.The test group combined with pentazocine infiltration anesthesia on the basis of the control group.Comparison of postoperative recovery time，extubation time，restlessness score and visual analogue score（VAS）of pain at 4，8，12，24，and 48 h after operation，and recording of PCA compression at 48 h after operation in both groups frequency，dosage of analgesics，and occurrence of adverse reactions.Results? The agitation score of the test group was（1.56±0.45）points，which was lower than that of the control group（1.84±0.67）points，the difference was statistically significant （P<0.05）;the VAS score of the test group at 4，8，12，and 24 h after surgery all were lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）;The total number of PCA compressions in the test group at 48 h after surgery was（2.09±0.21）times，and the analgesic dosage was（92.82±5.49）μg，which was lower than that in the control group（4.72±0.39）times and （101.98±5.34）μg，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? Pentazocine combined with ropivacaine incision infiltration anesthesia can play a synergistic analgesic effect，prolong the time of local analgesia，reduce the degree of pain within 24 h after operation，reduce the number of PCA compressions and the amount of analgesics，and will not increase adverse reactions，has clinical value.

Key words：Thoracoscopic lobectomy;Pentazocine;Ropivacaine;Incision infiltration anesthesia

胸腔鏡肺葉切除術（thoracoscopic lobectomy）較傳統開胸手術具有創傷小，恢復快的特點，但是手術后大部分患者仍會感到中至重度疼痛。術后疼痛不僅影響患者情感體驗和手術滿意度，且會引起分泌物潴留、末梢氣道阻塞，甚至引發肺炎、肺不張等并發癥[1]。隨著舒適化醫療和快速康復理念的推廣，探究一種有效的術后鎮痛方案一直是臨床關注的重點。近年來，切口浸潤麻醉在普外科應用逐漸增多，采用其施行術后鎮痛，不僅操作簡單，鎮痛效果確切，且能減少阿片類藥物應用劑量及不良反應，促進患者康復[2，3]。但切口浸潤麻醉選用何種藥物配方沒有統一規定。基于此，本研究主要探討噴他佐辛復合羅哌卡因切口浸潤麻醉在胸腔鏡肺葉切除術中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年7月～2018年9月青島大學附屬醫院行胸腔鏡肺葉切除手術患者90例，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，各45例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、體重、ASA、手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2納入與排除標準? 納入標準： ①擇期實施胸腔鏡肺葉切除手術治療;②ASAⅠ～Ⅱ級;③術前無慢性疼痛疾病;④意識清醒且能配合完成手術無認知功能障礙者。排除標準：①合并嚴重糖尿病、心臟病、高血壓者;②合并肝腎功能嚴重異常者;③合并腦部疾病、精神系統疾病、免疫系統疾病、凝血功能障礙、慢性疼痛疾病者;④近期存在創面周圍感染、中毒史者;⑤術前采取放化療及激素治療者;⑥胸廓、脊柱畸形及手術范圍為雙側者;⑦存在鎮痛鎮靜藥物長期應用史、吸毒史及噴他佐辛、羅哌卡因過敏史者。

1.3方法

1.3.1麻醉方法? 兩組均在氣管插管靜吸復合全麻下完成手術。入室后創建外周靜脈通路，監測患者心電圖、血壓、血氧飽和度、心率等情況。靜脈注射丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：0.2 g）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：50 μg）0.5 μg/kg、維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，規格：4 mg）0.1 mg/kg實施麻醉誘導，誘導完成后行雙腔氣管插管，連接麻醉機實施機械通氣，調節呼吸參數，予以七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml）濃度1%～2%持續吸入、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20030200，規格：1 mg）2～6 μg/（kg·h）與丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：0.2 g）2～3 mg/（kg·h）持續微量泵靜脈泵入維持麻醉，并間斷予以維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，規格：4 mg）2～4 mg/40 min維持肌松，使患者手術中腦電雙頻指數維持在40～60，手術結束前半小時追加舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：50 μg）0.1 μg/kg。

1.3.2術后鎮痛方法? 對照組于縫皮前應用0.5%羅哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden進口藥品注冊證號H20140763，規格：100 mg）20 ml在切口皮膚與肌肉進行局部浸潤;試驗組在對照組基礎上給予噴他佐辛（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H10983218，規格：30 mg）30 mg在切口皮膚與肌肉進行局部浸潤。兩組均給予靜脈自控鎮痛（PCIA）泵，于術畢清醒拔管后連接，PCIA泵配方：舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：50 μg）0.5 μg/kg +昂丹司瓊（福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字H10960148，規格：8 mg）8 mg+生理鹽水稀釋到150 ml，PCIA泵有關參數設置：背景輸注速度為2 ml/h，PCA 為2 ml/次，鎖定時間為15 min。當術后VAS≥4分時，需給予補救性鎮痛。1.4觀察指標? ①術后蘇醒情況，包括蘇醒時間、拔管時間、躁動評分（五分躁動評分法）。②術后4、8、12、24、48 h疼痛程度，以視覺模擬評分量表（VAS）評價（分值范圍0～10分，0分表示無痛;1～3分表示輕度疼痛，患者能忍受;4～6分表示中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分表示重度疼痛，疼痛難忍。③術后48 h的PCA按壓總次數及鎮痛藥（舒芬太尼）用量。④術后惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制，嗜睡，皮膚瘙癢等不良反應發生情況。

1.5統計學方法? 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后蘇醒情況比較? 兩組蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），試驗組躁動評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組VAS評分比較? 試驗組術后4、8、12、24 h時VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組術后48 h VAS評分高于術后4、8、12、24 h，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組術后24、48 h的VAS評分高于術后4、8 h，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組PCA按壓總次數及鎮痛藥用量比較? 試驗組術后48 h的PCA按壓總次數及鎮痛藥用量均較對照組減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4兩組不良反應發生率比較? 兩組均未出現呼吸抑制和嗜睡，兩組術后惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有發生不良反應的患者在給予對癥治療后均有所好轉，無患者停止使用鎮痛裝置，見表5。

3討論

手術切口部位感覺神經較豐富，為術后疼痛重要來源，有效的切口鎮痛措施對減輕患者術后疼痛感可起到很好的效果[4]。切口浸潤麻醉可使局麻藥浸潤切口周圍神經末梢，直接對細胞膜鈉離子通道產生作用，抑制動作電位形成，降低神經興奮性，干擾神經信號傳導，從而阻斷痛覺神經信號向中樞傳入，切斷痛覺來源[5]。羅哌卡因屬一種長效局麻藥，在起到感覺阻滯作用同時，較少出現運動阻滯，且心臟毒性低，手術切口采取羅哌卡因浸潤麻醉可顯著減輕疼痛[6]。阿片類受體在外周神經纖維、脊髓、腦中均有分布，阿片類藥物和其外周受體相結合后能下調傳入神經末梢興奮性，抑制動作電位傳播，減少神經遞質釋放，抑制痛覺刺激于神經上傳導[7]。噴他佐辛作為人工合成阿片類藥物衍生物之一，可對κ受體、σ受體起到興奮作用，對μ受體起到抑制作用，進而發揮中樞性鎮痛和輕度鎮靜效果，且較少產生純阿片受體激動劑的呼吸抑制、胃腸道反應等副作用。研究證實，噴他佐辛可與外周末梢神經的κ受體結合，產生良好的鎮痛作用。

本研究結果表明，試驗組術后蘇醒期躁動評分低于對照組（P<0.05），兩組蘇醒時間和拔管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明噴他佐辛和羅哌卡因聯合使用比單獨使用羅哌卡因鎮痛效果要確切，且不延長術后蘇醒時間及拔管時間;試驗組術后4、8、12、24 h時的VAS評分低于對照組（P<0.05），兩組術后48 h時VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。說明噴他佐辛聯合羅哌卡因可起到協同鎮痛作用，作用時間可達到術后24 h，對照組術后24、48 h的VAS評分高于術后4、8 h，差異有統計學意義（P<0.05），說明單獨使用羅哌卡因局部鎮痛作用在術后8 h效果不再明顯;試驗組術后PCA按壓次數及鎮痛藥用量均低于對照組（P<0.05），說明噴他佐辛聯合羅哌卡因行切口浸潤麻醉比單純使用羅哌卡因鎮痛效果佳，可減少靜脈鎮痛藥舒芬太尼用量;兩組均未出現呼吸抑制和嗜睡，兩組術后惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有發生不良反應的患者在給予對癥治療后均有所好轉，無患者停止使用鎮痛裝置，提示聯合用藥不會增加不良反應的發生。

綜上所述，噴他佐辛復合羅哌卡因切口浸潤麻醉可起到協同鎮痛作用，效果確切，并延長切口鎮痛時間，減少術后全身阿片藥物的用量，可安全有效地應用于胸腔鏡肺葉切除術。

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收稿日期：2020-02-08;修回日期：2020-02-25

編輯/李國苗