基于事故致因“2-4”模型的江蘇響水天嘉宜化工廠爆炸事故研究

史碩 高瑞霞

摘要：近年來，隨著中國社會經濟的不斷發展，中國的化學工業企業呈現蓬勃發展的跡象，然而危化工業企業火災和爆炸等安全事故卻屢見不鮮。如何降低化工企業事故數量，提高其安全性成為當今亟待解決的問題。應用事故致因“2-4”模型理論對江蘇響水天嘉宜化工廠爆炸原因進行分析，找出事件發展的內在聯系和原因。根據研究可知：事故的直接原因為員工的不安全動作和設施設備的不安全狀態;間接原因是管理職員及一線操作人員缺少安全操作知識、安全意識不高、沒有良好的安全生產習慣;根本原因是化工企業安全管理體系和安全制度欠缺，根源來自相關的法律規范不健全、企業安全文化的欠缺。為此，從監管部門、企業、媒體和個人提出相應對策，進而推動化工企業生產的安全健康發展。

關鍵詞：化工企業;危化品爆炸事故;事故致因“2-4”模型;安全管理

自黨的十八大以來，各級政府相當重視化工企業的生產安全，以習近平同志為核心的黨中央更是多次對安全生產工作作出指示。提出“發展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的‘紅線”。雖然在相關監管部門和單位的共同努力下，采取了一系列的整治排查處置，化工企業安全生產現狀在總體上穩定向好，但就眼下全國形勢而言，化工企業的安全生產問題依然十分突出，重大人員傷亡和財產損失時有出現，根據應急管理部2017年-2019年的數據來看，期間共發生18起典型的火災爆炸事故（見表1），共造成179人死亡，過去的安全工作更多是從已經發生的事故來總結經驗教訓，已經產生了危害的結果，造成的損失和傷亡無法挽回。要降低化工企業的事故，就要從隱患因素出發，從火災爆炸事故的本質特征來研究，結合多種事故致因理論，運用“2-4“模型結合實踐經驗，將危險遏制，從事后總結到事前預防，從而減少起數和造成的損失。

1理論基礎

事故致因理論是解釋事故怎樣發生，以及如何防止發生的科學理論。在事故頻發傾向理論上，海因希里提出了事故因果連鎖理論模型，揭示出其間一定的因果關系結果。隨后博德、亞當斯產生新的事故連鎖理論一管理失誤論，認定事故基礎原因是決策或管理制度的失誤造成，而把人的行為和物的狀態作為事故的直接原因。之后國內外眾多學者對事故理論進行了擴展，從企業范圍推廣到社會和國家的政治、經濟、文化、科技等各個方面，形成系統理論事故模型。我國對于事故致因理論的研究較晚，但在國外研究基礎上也取得了一些成果：傅貴等在國內外前人的研究基礎上提出了事故致因“2-4”模型。

事故致因“2-4”模型是基于行為安全來解析事故致因，該模型認為“任何事故都發生在社會組織中，分析事故必須按組織進行”，按照事故發展先后的關系，將過程劃分為：組織行為引發個人行為，個人行為直接導致行為結果。此外，根據行為的影響方式，又將事故影響因素分為內部影響要素和外部影響要素。內部影響要素是行為者在同一組織中的影響要素，外部影響因素則是行為者機構外的其他機構或要素對行為者的左右。如圖1：

2案情簡介及案列分析

2019年3月21日14時許，江蘇省鹽城市陳家港江蘇天嘉宜化工有限公司發生爆炸，截止2019年3月25日16時為止，本次事故已造成78人死亡（其中56人已確認，22人待確認），全市醫院共有住院治療傷員566人，其中危重傷員有13人、重癥傷員有66人，當天出院為38人。

根據2018年2月8日國家安全監督管理局辦公廳發布的《國家安全監管總局辦公廳關于督促整改安全隱患問題的函》。其中在有關安全隱患問題清單中，江蘇天嘉宜化工有限公司存在以下15個事故隱患。如表2所示。

3應用“2-4”模型對江蘇晌水天嘉宜化工爆炸事故進行分析

3.1直接原因

根據事故致因“2-4”模型可知，人的不安全行為和物的不安全狀態是引起事故的直接原因，可以由在操作前線的員工造成，雖然兩者之間有一定的聯系，但是兩者的表現形式不盡相同。

物的不安全狀態是指引發本次事故的不安全的物態，如使用的設施和工具不合格;設施和設備存在故障;設施設備因老化或腐蝕出現損壞，導致事故發生等。

3.2間接原因

根據事故致因“2-4”模型中的事故致因鏈可知，間接原因是引起直接原因的前提。一般是由日常的行為習慣引起的。比如員工的消防安全意識，所具備的消防知識，以及在操作中的安全習慣等。如在表1中宜化“7.26”爆炸事故中工人未意識到違反操作規程的危害。

3.3根本原因

在事故發生的根本原因中，企業的安全管理制度不完善是最主要的因素，安全管理體系可以按照標準指定，也可以自然形成。一般情況下，企業的安全管理制度可以是企業的安全管理模式，也可以是企業的安全管理結構等，通過制定一系列的規章和制度使企業內部員工依照制度工作，產生習慣性的安全行為，從而影響間接因素，然后改變員工和設備的不安全行為和不安全狀態，從而減少隱患的發生。從表1中我們可以看出，發生事故的企業大部分情況是因為企業的安全管理制度不完善，制度有漏洞，或者是因為制度未落實引發的。

3.4根源原因

根源原因是政府法律法規不完善和企業核心文化的缺失。一些法律法規不完善，存在漏洞或者監管不力是導致企業隱患產生的根源原因。而企業的文化缺失使員工從思想上松懈，即使企業的制度再完善也無法落實到位，制度形同虛設。如：企業單方面追求經濟利益而忽視了安全的重要性，不斷的減少安全投入，以次充好，跳過安全程序，減少成本。沒有形成安全價值觀，為了利益最大化，減少安全教育和培訓，更有甚者在一些重要崗位臨時雇傭一些沒有安全培訓的臨時工，而不是培養真正的員工。無法形成安全的價值觀。

4總結和建議

隨著我國社會經濟的不斷發展，工業化水平越來越高，各地都相繼出現了大量的“工業園區”、“高新產業園區”、“化工園區”等眾多園區，安全生產成為重要的話題。防控安全事故不僅是企業的事情，更是政府監管部門和公民共同的事情。下面簡單從政府、企業、媒體、公民幾個方面提一些個人的看法和建議。

4.1主管和監管部門

相關主管和監管部門應當不斷完善和修訂法律法規文件，使現行的法律和規范適應實際需求，必要時可以出臺一些強制性的措施進行規范。對于化工園區的選址問題，相關部門應當合理規劃，讓居民區遠離化工廠，減少化工企業事故對居民的影響。如響水爆炸事故中，爆炸地點距幼兒園直線距離僅1.1km，2km范圍內更是有多所小學和幼兒園。這樣的“安全距離”，或許符合江蘇省相關規范中化工園區與居住區隔離帶寬不低于500米的規定，但就事故造成的傷害和影響而言，此標準應予以重新審視。相關監管部門不僅要加大監管的力度，更要將監管落實到位，要多糾正、消除企業的安全隱患。進一步研究和修訂新的相關政策，結合自身的特點，因地制宜的提出合理的法律和法規。對于優秀的企業要進行鼓勵和補貼，對于違規的企業要加大處罰力度，提高違法成本。鼓勵企業不斷改進生產工藝，降低安全隱患。監管部門也可以借助最新科學技術如“智慧消防”等加強監管和隱患排查能力。綜合運用多種方式方法，多元治理，加大信息透明度，發揮政府職效。

4.2企業及相關單位

不僅要從技術上進行工藝改進，也要加強企業自身的安全文化建設，形成良好的安全文化氛圍，把安全理念不僅僅體現在園區的標語上，更要深入人心，銘記在每個員工的心里。要加大安全管理，形成完善的管理體系，落實責任到人，出了問題有跡可循，責任到位，對于違反安全管理制度的員工進行嚴肅的處理。加大對全體員工的安全知識培訓，做到培訓不走形式，隨機抽查考核，實施考核任用不合格辭退制度。加大對設備設施的維護力度，形成良好的巡檢機制，上報機制，出現隱患能第一時間解決，將隱患消除在萌芽狀態。落實安全生產責任制。

4.3媒體、公民及個人

媒體要做好第一時間的輿論引導工作，公開信息報道，遏制謠言傳播，穩定社會公眾情緒。堅持正確的輿論導向，不信謠不傳謠，營造風情氣正的網絡輿情環境。自覺提升自身的安全意識和安全知識。

5結語

事故致因“2-4”模型在化工企業火災爆炸事故預防中有著很好的應用效果，該模型將導致事故發生的原因分為組織行為和個人行為。并解釋了事故鏈發展的4個階段：直接原因、間接原因、根本原因和根源原因。直接原因是員工的不安全行為和設備的故障。間接原因是管理人員和員工缺乏安全知識和安全意識，沒有養成良好的安全習慣。根本原因是企業安全管理制度的不完善不健全。根源是主管和監管部門法律規范不完善，企業的安全文化不健全。

通過以上總結，針對化工企業的發展雖任重道遠，但國家及行業一直都在努力完善，相信對應的管理體系系統會逐漸建立起來。通過對根源和根本原因的完善和健全，改善間接的不安全管理，從而改變人的不安全行為和物的不安全狀態，達到事故預防減少損失的發生。