正畸正頜聯合治療骨性Ⅲ類的視覺模擬評分法研究

邵馨怡，許 衍，陳文靜

骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者約占世界總人口數的5%～15%[1]，我國發病率遠高于西方國家[2]，臨床上一部分輕度骨性Ⅲ類患者通過掩飾治療可達到正常的前牙關系，而嚴重者多需進行手術治療。隨著社會的發展，人們對面容美的要求越來越高[3]，部分輕度骨性畸形患者也選擇正畸正頜聯合治療以達到更協調的面容[4]。此外，臨床中普通人與?？漆t生對于正畸正頜術后效果達成一致十分重要，所以我們結合一般人群和正畸醫生對正畸正頜聯合治療術后效果的評價，研究正畸正頜聯合治療術對于骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者面部軟組織的改變。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病人納入標準 ①年齡18～30周歲，平均年齡21.1周歲，頸椎片示處于生長成熟期或完成期；②無先天面部畸形；③術前術后否認除正畸正頜術外其余面部外傷及手術史；④精神狀態良好；⑤術前前牙反牙合且無法退至對刃，雙側磨牙及尖牙關系為安氏Ⅲ類；ANB<0°，wits值<-1 mm,[5]；⑥2016年—2019年間于南京醫科大學附屬口腔醫院行正畸正頜聯合治療，治療后ANB>0°，尖牙關系達到安氏Ⅰ類，磨牙關系達到安氏Ⅰ類或安氏Ⅱ類；⑦術前術后資料完整。

1.1.2 臨床資料收集 面相照：用佳能Canon單反相機(佳能(中國)有限公司，日本)拍攝患者術前術后正面及右側90°側面照，照片以jpg格式保存。正面照拍攝要求：①患者面朝鏡頭，雙眼睜開注視相機。②暴露雙耳，去除耳環及珠寶首飾。③雙側瞳孔連線水平。④鼻尖大約位于畫面中央。 90°右側側位照要求：①牙尖交錯位。②嘴唇放松閉合。③自然頭位，眼睛平視正前方。④頭、頸部暴露。⑤左眼睫毛輕微暴露。⑥畫面中央約在耳屏前1cm。示例照片如圖1。

圖1 示例照片

頭顱側位片：患者采用仰臥位，牙尖交錯位，術前及術后均使用同一臺New Tom VG(美中意國際貿易(北京) 有限公司, 意大利)拍攝CBCT，參數如下：110 kV, 7.3 mA, 曝光時間17 s, 視野18 cm×16 cm, 像素0.5 mm, 圖像間隔及層厚0.3 mm。使用Dolphin Imaging Version 11.9.20 (Dolphin Imaging & Management Solutions 公司, 美國)合成術前及術后頭顱側位片。

1.1.3 資料處理 Holdaway分析法：由同一測量者采用Holdaway軟組織分析法[6]對45例患者術前及術后頭顱側位片行頭影測量，各標志點、線距、角度見圖2。

1.2 評價者

1.2.1 納入標準 ①中國國籍，無長期海外居住經歷；②年滿18周歲；③精神狀態良好；④正畸醫師為南京醫科大學附屬口腔醫院在職正畸科醫師或正畸專業研究生；⑤普通人群未接受過系統正畸專業知識教育。

①：A點凸度；②：Li-H線(下唇到H線距離)；③：軟組織面角；④：上唇溝深度；⑤：Sn-H線(鼻下點到H線距離)；⑥：上唇基部厚度；⑦：上唇厚度；⑧：H角；⑨：頦唇溝深度；⑩：頦部厚度；：鼻凸度

圖2Holdaway分析法

Fig.2Holdaway analytical method

1.2.2 分組 正畸專業醫師15位，普通人群22位，其中男16位，女21位(正畸醫師組平均年齡25.5周歲，普通人群組平均年齡25.8周歲，P>0.05)。

1.3 圖片放映

采用PowerPoint,將每一位患者的4張術前術后照按編號置同一張幻燈內，制成45張PPT，采用隨機播放模式，每張幻燈停留20s。

1.4 VAS評分

采用視覺模擬評分(visual analogue scale /score，VAS)表，在紙上劃一條10cm的橫線，一端為0表示極其不美觀，另一端為10表示極其美觀。用A4紙打印45份評分表，囑評價者在橫線上劃一記號以表美觀程度，分別對45例患者的術前、術后正位和右側90°側位照進行打分，收集評分表，測量0點到記號之間的長度(以cm為單位)[7]，精確到小數點后一位，1個月后重復評分，取兩次評分均值。

1.5 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 23 統計軟件，骨性Ⅲ類患者術前及術后VAS評分采用成對樣本t檢驗、正畸醫師與普通人群的VAS評分采用獨立樣本t檢驗，骨性Ⅲ類患者術前及術后Holdaway測量法各項測量值行成對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 骨性Ⅲ類患者正畸正頜聯合治療前后VAS評分

正畸醫師與普通人群對骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者術后正位、側位照的VAS評分均高于術前(P<0.05), 正畸醫師對骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者術前及術后正位、側位照的VAS評分均低于普通人群(P<0.05)，見表1。

表1 正畸正頜聯合治療前后VAS評分

a:正畸醫師與普通人群對骨性Ⅲ類患者正面照VAS評分的比較；b:正畸醫師與普通人群對骨性Ⅲ類患者側面照VAS評分的比較；c:骨性Ⅲ類患者治療前后VAS評分的比較

2.2 骨性Ⅲ類患者術前術后Holdaway測量值

骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者正畸正頜聯合術前及術后Holdaway測量值見表2，有統計學差異的指標為A點凸度、Li-H線、軟組織面角、上唇溝深度、Sn-H線、上唇厚度、H角、鼻凸度。其中A點凸度絕對值增加、Li-H線距減小、軟組織面角增加、上唇溝深度減小、Sn-H線距增加、上唇厚度減小、H角增加、鼻凸度減小。

表2 Holdaway分析法

3 討 論

骨性Ⅲ類錯牙合畸形是臨床常見的頜面部畸形，通常由于上頜發育不足，下頜發育過度造成的，正頜手術通過改變上下頜骨的位置糾正不良的骨性關系,是理想的治療方式[8]。

早期Fishman認為表面軟組織與硬組織的生長具有一致性，正畸治療對于面部軟硬組織的改變也應一致[9]，隨著面部美學研究的深入，學者們發現面部軟硬組織的表現形態并不總是一致[10]，傳統的研究多局限于對硬組織如頜骨、牙齒等X線片、CBCT的數據測量研究，而對軟組織特別是直觀面貌的研究較少。VAS評分最初用于患者在臨床治療中對于疼痛的主觀評估[11]，近年來視覺模擬評分法也廣泛運用于口腔種植修復[12-13]、口腔正畸的美學研究[14],它雖是一種主觀評分測量方法，但具有較高準確性及參考價值[15]，在非專業人士無法使用量化指標評判軟組織變化量的情況下，采用VAS評分能直觀反映出患者面部輪廓的改變趨勢。骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者常伴有面中1/3過凹，面下1/3過凸的矢狀向不調，正畸正頜聯合術后患者A點凸度絕對值增加、上唇溝深度減小、Sn-H線距增加、鼻凸度減小提示術后面中1/3軟組織凸度增大，Li-H線距減小、H角增加則說明術后面下1/3凸度減小，該測量結果與患者面相照VAS評分相印證，表明正畸正頜聯合治療通過改變牙齒、頜骨等硬組織位置關系進而帶來軟組織側貌的協調。本實驗結果表明患者術后軟組織面角較術前增大，這與劉迪、朱正等的研究結果不一致[16-17],筆者認為由于部分高角病人存在頦部發育不足且因患者及醫生側貌審美偏好的不同，當手術將患者上頜骨前移至正常位置時，頦部相對后縮，大量病人需行頦成型術以達到協調的側貌，故軟組織頦前點進一步前移。

Ricketts、Steiner等[18-19]先輩通過對頭顱側位片的測量分析研究影響面部美學的因素，國內外大部分學者對于面部美學的研究也局限于側貌，臨床診療中，正畸醫師易過于強調側貌而忽視治療對于患者正面的改變，常出現治療后側面效果好而正面效果欠佳的情況。尹松等學者認為人的正面照比側面照更具吸引力[20]，社會生活中患者正貌的接觸機會遠多于側貌。本實驗收集了患者正位及側位面相照，證實了正畸正頜聯合治療不僅對骨性Ⅲ類患者側貌有改善，對于其正面也有較大的提高。但現階段國內外對于軟組織正面輪廓的研究資料及可量化的正貌測量分析方法甚少，故重視正貌美學、形成正貌美學分析系統是今后學者們研究的方向。

筆者分析正畸醫生和普通人群的視覺模擬評分差異，明確了正畸醫師對于骨性Ⅲ類患者術前術后的正位、側位評分要求均高于普通人群，進而反映出正畸?？漆t師對于面部軟組織美學的評價較普通人群更苛刻，在臨床診療中對于達到更好的治療效果有著促進作用，同時我們應思考?？漆t生是否有必要為了達到自身理想的治療結果而增加患者的治療成本，進而提示正畸專科醫師在條件允許的情況下可考慮骨性Ⅲ類患者行正畸掩飾性治療。

綜上所述，正畸正頜聯合治療不僅改善骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者的側貌，對其正貌的改變也有著積極的作用，臨床診療中醫生應全方位分析患者正面及側面軟硬組織各項指標，結合患者自身主訴及要求，科學地制定治療計劃以達到更好的治療結果。