兩種微種植支抗方法拔牙矯治的療效對比

王 思，陳金林，陳 強，姜佳杏，顧曉慧

牙性骨性混合型上頜前突臨床較為常見，表現為上頜骨的骨性前突合并上前牙唇傾和微笑露齦。其中骨性前突不嚴重的成年患者臨床多選擇種植支抗輔助拔牙掩飾性治療：在后牙區頰側高位植入兩顆微種植釘[1-2]，或者后牙區頰側兩顆內收加前牙區唇側兩顆壓低[3]。本研究對混合型上頜前突的成年患者使用這兩種支抗方法進行拔牙矯治，探討兩法的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年—2017年在鹽城市口腔醫院就診的成年患者38例(男12例，女26例)。納入標準:上頜骨輕度骨性前突(82°115°)或有限度直立伴擁擠(U1-PP>112°)[4]，凸面型上頜需拔除第一前磨牙強支抗大量內收前牙[1]。微笑時上唇最低點距上頜中切牙齦緣最高點的距離為2～5 mm[5]。年齡18～38歲，牙周黏膜健康，口腔衛生良好，無全身系統性疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組情況 按上頜第一磨牙與第二前磨牙的牙根間隙頰側可實現的植入高度分兩組①高位組20例：該區域附著齦高度大于6 mm且上頜竇底位置無異常者，選擇距離牙槽嵴頂齦方6 mm以上[6]高位植入2顆種植釘。其中男8例，女12例，年齡18～38歲，平均(27.2±7.1)歲。②低位組18例，該區域附著齦高度較小或上頜竇底偏低，選擇距離牙槽嵴頂齦方4mm以內植入2顆種植釘,再加前牙區牙根間隙唇側植入2顆(分組情況見圖1)。其中男4例，女14例，年齡18～36歲，平均(27.6±6.0)歲。

A：高位組(S≥6mm)；B: 低位組(S≤4mm)

圖1后牙區的微種植釘植入位置示意圖

Fig.1Schematic placement of microscrew in theposterior region

1.2.2 矯治過程基本情況 所有患者拔牙創愈合后粘貼MBT直絲托槽,按照直絲弓滑動法矯治程序進行治療。初始弓絲安裝完畢后，在上頜第一磨牙與第二前磨牙的牙根間隙的頰側植入螺紋長度為8 mm的自攻型微種植釘，先垂直骨面進入再緩慢改變方向向根尖傾斜20°～30°植入，一般2周后無炎癥松動即可加力。在排齊階段使用約60g的輕力牽引遠移上頜尖牙。進入0.457 mm×0.635 mm不銹鋼方絲階段，上頜使用平直弓絲零轉矩，在上頜側切牙遠中放置高度為1.5mm的牽引鉤，與釘之間使用150～200g力頜內牽引內收上前牙。低位組的前牙區選擇規格螺紋長度6 mm，在拔牙間隙每側約剩余2 mm時在上頜中切牙和側切牙的牙根間隙高位植入，避免阻擋上前牙的壓低移動，在上頜側切牙的近中鋼絲上裝置反向牽引鉤，與釘之間使用約50g輕力牽引壓低前牙(前牙釘位置見圖2)。

圖2 低位組的微種植釘前牙區植入位置示意圖

1.2.3 測量項目 對治療前后的側位片進行測量分析，測量項目: ①SNA：上頜基骨相對于顱部的前后位置關系；②SNB：下頜基骨相對于顱部的前后向位置關系；③ANB：上下頜基骨相對于顱部的相互位置關系；④SN-MP：下頜體的陡度；⑤U1-SN：上中切牙相對于前顱底的唇傾度；⑥U1-PP：上中切牙相對于腭平面的唇傾度；⑦U1-NA距：上頜中切牙切緣至鼻根點-上齒槽座點連線的垂直距離，表示上中切牙的傾斜度和突度；⑧U1-SP：為上頜中切牙切緣至SP平面的垂直距離；⑨U1-PP：上頜中切牙切緣到腭平面的垂直距離；⑩U6-SP：上頜第一磨牙頰溝點至SP平面的垂直距離；U6-PP：上頜第一磨牙頰溝點至PP平面的垂直距離；NLA： 鼻唇角，鼻小柱與上唇構成的夾角；UL-EP：上唇最凸點到軟組織頦前點與鼻頂點連線的垂直距離；上頜中切牙臨床冠長度：使用游標卡尺測量術前術后石膏模型；Stms-1：按照麥志輝的照片測量方法記錄上頜中切牙的微笑露齦距離(Stms-1)數據，術前術后拍攝患者自然微笑狀態下的嘴部特寫，患者手持特制的mm刻度尺豎直放置在右側口角的外側2 cm處，根據比例計算得到露齦數據[7]。測量方法見圖3。

圖3 Stms-1上頜中切牙的微笑露齦距離測量示意圖

1.2.4 統計學分析 使用SPSS20.0對數據進行統計分析。術前數據組間差異使用獨立樣本t檢驗進行統計分析，同組內前后數據使用配對t檢驗進行比較。兩組組間均數變化值的比較使用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療前后測量數據統計分析見表1。

兩組患者的性別年齡構成比較均無統計學差異(P>0.05)，術前各項測量數據兩組間均無統計學差異，兩組樣本具有可比性。

兩組矯治后U1-NA、U1-SP、U1-PP都獲得明顯減小且減小量組間無統計學差異(P>0.05)。兩組矯治后U1-SN、U1-PP都顯著減小，高位組減小量相對大，說明內收過程中前牙唇傾度都減小，高位組前牙轉矩丟失較多。所有患者矯治后U6-SP未發生有統計意義的變化，說明上頜第一磨牙無矢狀向前移。U6-PP的減小量高位組約1.48mm顯著大于低位組的0.51mm(P<0.05)，說明高位組后牙壓低較多。

表1 兩組患者治療前后測量數據的統計分析

*:P<0.05

SNA矯治后均減小，減小量高位組約1.09°顯著少于低位組的1.33°(P<0.05)，說明高位組取得較少的上頜骨內收。ANB矯治后都減小，說明兩組患者的上下頜骨的矢狀不調得到改善。SN-MP高位組顯著減小約1.10°，而低位組沒有發生有統計學意義的改變。

兩組矯治后鼻唇角NLA增大，上唇突度UL-EP減小且變化值大小組間無統計學差異(P>0.05)。兩組矯治后Stms-1值均減小約2.3mm。

3 討 論

3.1 分組依據

上頜第二前磨牙和第一磨牙牙根間隙的頰側是最常用的植入位置[8]。有研究表明，該位置距牙槽嵴頂齦方6～8mm高度處的牙根間距平均3.5mm[9-10], 且不易損傷上頜竇底，驗證了高位植入的安全性。張翼等[11]在建立有限元研究時，設定微種植體在在牙槽嵴頂齦方4mm和8mm兩個位置的比較。結合臨床附著齦的實際高度，我們限定植入點在牙槽嵴頂齦方6mm以上為高位植入，4mm以下為低位植入來分組進行研究比較。

3.2 影響牙齒移動的其他因素的控制

國內學者的三維有限元研究表明，后牙區種植支抗內收壓低前牙，與牙齒的移動方式密切相關的因素有：微種植釘的植入位置，牽引鉤的高度，弓絲搖椅曲的大小, 并得出結論：植入高度越大，前牙壓低量越多[12]；牽引鉤高度越高，上頜前牙內收時逐漸從冠舌向傾斜移動變為冠唇向移動[13-14]；搖椅曲度越大，后牙壓低越多[15-17]。本實驗上牙列全部使用平直弓絲，和1.5mm高度的牽引鉤，避免了另外2個因素的干擾，只研究植入位置這個唯一因素對臨床療效的影響。

3.3 治療前后數據改變的意義

治療后上前牙切緣得到明顯內收，牙冠由唇傾變為直立，說明內收過程中既有牙齒唇傾度減小的傾斜移動，又有冠根同向的整體后移。兩組前牙切端內收量一致，高位組的前牙內收過程中的轉矩角度丟失較大，推論高位組整體內收相對較少，則上前牙根部的內收量相對較小，唇側基骨吸收改建帶來A點的后移就少[18-19]，SNA改善也就相對小。治療后，兩組患者上前牙切緣都壓低了約3.1mm。伴隨著前牙壓低，前牙臨床冠變短，微笑露齦距離減小。本研究中兩種方法在露齦笑的矯治方面療效相似。U6-SP數據兩組病例治療前后無統計學差異。說明種植支抗的作用下，后牙的矢狀方向支抗控制良好，這對于突度的改善意義重大。本研究的矢狀方向后牙完全沒有前移，得益于種植支抗在治療初始即植入，在排齊時使用種植支抗輕力遠移尖牙，避免了排齊過程中的支抗喪失。并且種植支抗直到間隙完全關閉咬合調整好才取出，在間隙關閉后由鋼絲傳導對上牙弓有一個向遠中的力量。這個力量貫穿整個矯治過程，后牙無任何的矢狀向支抗喪失。下頜垂直向控制一般通過壓低上頜后牙段來實現。治療原理是以上頜后牙段壓低為前提，整平下頜牙弓，改變牙合平面，下頜平面逆旋。使頦前點向上向前移動，最終達到改善面型的效果U6-PP數據治療后均減小，高位組減小量大。SN-MP高位組明顯減小，低位組未有統計學意義的改變。說明兩種方法都能有效壓低后牙，高位組壓低量相對大，高位組發生了下頜骨逆旋，這對于高角患者比較有利[20]。

SNA術后明顯減小，上頜前牙的長距離整體內收使得上前牙唇側基骨改建吸收，帶來A點的后移，所以治療后SNA減小。高位組SNA減小量顯著小于低位組，這與前面的關于前牙內收數據的分析相符。SNB兩組病例都沒有統計意義的改變，SNB可能受到拔牙，Ⅱ類牽引，后牙的壓低與升高，后牙的前移等多因素影響。在上下頜骨的共同改變下ANB矯治后都發生了明顯的減小，說明兩組患者上下頜骨間的矢狀方向上的不調都得到有效矯治，且該方面療效無差異。

軟組織隨著硬組織的后移而內收，鼻唇角變大，上唇突度減小，軟組織的改變量小于硬組織的改變量。本研究中兩種方法在軟組織突度的改善方面療效相似。

綜上，本實驗使用兩種微種植支抗方法都能有效矯治牙性骨性混合型上頜前突。低位組獲得較多的上前牙整體內收，上頜骨內收改建較明顯。高位組獲得較多的后牙壓低，下頜骨得到逆時針旋轉。臨床中我們需要根據患者的具體情況：上前牙的唇傾度，上頜骨的前突程度，下頜平面角的大小，后牙區微種植釘可植入高度等綜合考慮選擇更合適的微種植支抗方式。前牙唇傾度大，上頜骨骨性前突程度小，下頜平面角高的我們推薦用后牙區高位植入兩顆微種植釘。