胃癌術(shù)后發(fā)生消化道瘺的影響因素分析

毛浩勛 趙春臨 王震 潘浩

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450052

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤，雖然近年來其發(fā)病率及病死率在世界范圍內(nèi)均呈下降趨勢[1]，但在我國其發(fā)病率和病死率仍居各種惡性腫瘤的第二位和第三位，分別為(每10萬人每年)16.8及13.44，極大影響到患者的身心健康，并給其家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。目前根治性胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后消化道瘺則是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，不但影響到后續(xù)治療，而且由于消化液進(jìn)入腹腔、盆腔，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染和內(nèi)環(huán)境紊亂，使病情變得更加復(fù)雜，提升了治療難度，是患者死亡的主要原因之一[4]。因此探討術(shù)后消化道瘺的相關(guān)影響因素，并采取有效的針對性預(yù)防措施，對改善患者的預(yù)后具有重要價值。收集2015-10—2018-09間在我科接受限期胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的各項(xiàng)資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討術(shù)后消化道瘺的相關(guān)影響因素。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組761例患者均經(jīng)術(shù)前胃鏡及病理學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查所見，未見肝臟及其他臟器轉(zhuǎn)移。(2)符合術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器嚴(yán)重疾病。(2)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不能行D2根治術(shù)。(3)合并有穿孔等急癥手術(shù)者。

1.2消化道瘺的定義(1)引流管內(nèi)引流出胃內(nèi)容物或黃色膽汁樣液體。(2)口服亞甲藍(lán)后，從引流管引出藍(lán)色液體。(3)消化道造影時造影劑從吻合口流出。(4)CT造影顯示吻合口周圍積氣癥。(5)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀。

1.3收集數(shù)據(jù)含患者的性別、年齡，是否有糖尿病史、高血壓病史，術(shù)前是否進(jìn)行化療，腹腔鏡或開腹手術(shù)、術(shù)式(遠(yuǎn)端胃、全胃)、吻合方式，手術(shù)用時、出血量，術(shù)前肺功能、白蛋白、血紅蛋白，術(shù)后第1天白蛋白，以及腫瘤部位、病理類型、陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)和TNM分期。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用單因素分析與多因素Logistic回歸分析各相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本情況本組761例患者中，男576例，女185例；年齡24～85歲，平均59.74歲。術(shù)后發(fā)生消化道瘺共15例，其中十二指腸殘端瘺2例、吻合口瘺13例。15例消化道瘺的患者均采取保守治療，其中2例患者死亡、13例患者治愈。住院時間為(31.73±5.34)d。其余患者的住院時間為(12.2±0.14) d。

2.2消化道瘺相關(guān)影響因素單因素分析在19項(xiàng)相關(guān)影響因素中，有3項(xiàng)因素與術(shù)后發(fā)生瘺有相關(guān)性，分別是白蛋白降低比率、手術(shù)方式、糖尿病病史(P<0.05)。見表1。

表1 胃癌術(shù)后發(fā)生消化道瘺單因素分析

手術(shù)時間(h)0.549≤31742>357213術(shù)中出血量(mL)0.289≤30068112>300653陽性淋巴結(jié)數(shù)(個)0.082027791～211603～61473≥72063TNM分期0.710T11061T21324T3862T44228病理類型0.747腺癌71815印戒細(xì)胞癌160其他120

2.3消化道瘺相關(guān)影響因素Logistic多因素分析糖尿病、術(shù)后白蛋白較術(shù)前下降過多、開腹手術(shù)是發(fā)生消化道瘺的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

胃癌術(shù)后消化道瘺的影響因素有多種，吳冠男[5]等認(rèn)為患者的術(shù)前白蛋白水平低、手術(shù)時間較長、合并糖尿病是胃癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立影響因素。張鈞[6]等認(rèn)為患者年齡大、術(shù)中出血量多、聯(lián)合其他臟器切除、合并糖尿病，以及術(shù)前白蛋白水平低，是發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)因素。歐均明[7]等則認(rèn)為術(shù)前白蛋白水平低、合并糖尿病、TNM 分期高是腹腔鏡胃癌術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)影響因素。Tsou[8]等認(rèn)為高齡(≥65歲)，手術(shù)時間較長，失血多，并發(fā)癥多是吻合口瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示患者有糖尿病史、術(shù)后白蛋白較術(shù)前下降過多、開腹手術(shù)是胃癌術(shù)后發(fā)生消化道瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

糖尿病患者的局部抵抗力差，吻合口毛細(xì)血管存在病變，創(chuàng)口滲出增多，易發(fā)生感染；且吻合口肉芽組織生長緩慢，愈合較慢，從而增加了吻合口瘺發(fā)生的概率[9-10]。因此圍手術(shù)期更好地控制患者血糖水平，有利于減少患者術(shù)后發(fā)生消化道瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

羅輝遇、謝長江[11]等報(bào)道，重癥和大手術(shù)均可能導(dǎo)致患者血清白蛋白水平下降。患者處于麻醉與大手術(shù)雙重應(yīng)激狀態(tài)下，全身毛細(xì)血管通透性增加，大量白蛋白向血管外滲漏；術(shù)中的出血致使部分白蛋白隨血漿丟失而丟失；術(shù)后患者處于一種重癥應(yīng)激狀態(tài)，耗能增加，白蛋白大量分解以供給患者自身的能量需求。生理上白蛋白在維持人體內(nèi)血漿膠體滲透壓方面有重要作用[12]，術(shù)后白蛋白水平較前下降過多的患者，更易出現(xiàn)組織水腫，不利于肉芽組織形成，大大增加了消化道瘺產(chǎn)生的可能性。因而對于全身營養(yǎng)狀況差的患者，為避免白蛋白水平下降過多，圍手術(shù)期應(yīng)給予充分的營養(yǎng)支持，必要時使用人血白蛋白，以降低術(shù)后發(fā)生消化道瘺的概率。

表2 胃癌術(shù)后發(fā)生消化道瘺Logistic多因素分析

與開腹胃癌根治術(shù)+D2根治術(shù)比較，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)+D2根治術(shù)術(shù)后發(fā)生消化道瘺的概率更低。我們認(rèn)為腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)+D2根治術(shù)利用腹腔鏡的放大效應(yīng)，可以術(shù)野更為清晰；超聲刀有良好的止血效果，對周圍組織損傷較小，可以在助手的幫助下完全裸露血管，并實(shí)現(xiàn)血管根部結(jié)扎。故創(chuàng)傷較小、出血量少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，發(fā)生消化道瘺的概率也更低。

綜上所述，圍手術(shù)期控制血糖水平、給予足夠營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥，以及采用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，均可以有效降低術(shù)后消化道瘺的發(fā)生概率。