腹腔鏡規則左半肝切除聯合膽道鏡取石術治療肝左葉膽管結石并膽總管結石效果觀察

高樹孟 邱進 馬廷午

河南濮陽市油田總醫院普外二科 濮陽 457000

肝內膽管結石是我國常見的膽道疾病，多見于肝左葉。其病因復雜，治療難度大，而且結石易進入膽總管成為繼發性膽總管結石。切除病變部分的肝段(葉)，是治療肝內膽管結石的積極方法[1]。選取2016-12—2019-11間我院收治的92例肝左葉膽管結石合并膽總管結石(肝左葉膽管結石)患者的臨床資料，進行回顧性分析，以比較傳統開腹與腹腔鏡規則左半肝切除聯合膽道鏡取石術(規則左半肝切除)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組92例患者，均經術前超聲、MRCP或ERCP等影像學檢查確診；均伴有肝左葉內膽管狹窄、近端膽管結石，以及肝纖維化和萎縮[2-3]。無其他重要臟器器質性病變、膽道其他病變、惡性腫瘤、凝血功能異常等。患者均簽署知情同意書。根據不同手術方案分為2組，各46例。腔鏡組:男27例，女19例；年齡36～57歲，平均46.21歲。開放組:男29例，女17例；年齡38～59歲，平均46.64歲。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法腔鏡組行腹腔鏡規則左半肝切除術[4]：全麻，患者平臥。臍下緣作1 cm切口，建立氣腹，壓力維持14 mmHg。置入10 mm Trocar(觀察孔)和腹腔鏡。于左下腹穿刺5 mm Trocar，置入剪刀與超聲刀分離右上腹的粘連。在劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下4 cm(主操作孔)、腋中線右肋緣下5 cm穿刺置入12 mm、12 mm、5 mm Trocar，常規切除膽囊。超聲刀分別離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶及左三角韌帶。在第一肝門處解剖出左肝動脈及門靜脈左支后應用Hem-o-lock夾夾閉后離斷。在第2肝門處游離出左肝靜脈，應用切割閉合器離斷。沿肝臟缺血線左0.5 cm處用電凝鉤作預切除線，超聲刀切斷肝組織， Hem-o-lock夾夾閉斷面上的大血管和膽管。斷面噴涂生物蛋白膠后覆蓋止血紗布。切開膽總管前壁，由劍突下操作孔將膽道鏡置入膽總管內，應用取石鉗、網籃及水沖法取出結石。常規留置T管(術后1個月經T管造影，無結石殘留后拔除，否則于術后6周經T管竇道用膽道鏡取出)。標本放入取物袋內經腹壁小切口取出。斷面及文氏孔留置引流管(術后3～4 d，無血液及膽汁流出，可拔除)。開放組在全麻下，經右肋緣下斜切口實施左半肝切除術。

1.3觀察指標手術用時、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、住院時間、并發癥發生率和結石取凈率。

2 結果

2.1手術用時等指標腔鏡組手術用時等指標均優于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組結石取凈率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術用時等指標比較

2.2并發癥腔鏡組發生并發癥4例(8.70%)，其中肝斷面膽漏2例、腹壁戳孔感染及血清腫各1例。開放組發生并發癥11例(23.91%)，其中肝斷面膽漏和出血各2例、切口血清腫4例、切口感染3例。2組差異有統計學意義(χ2=3.903，P=0.048)。以上并發癥均經對癥處理后痊愈。

3 討論

3.1肝內膽管結石的病因病理[5]肝內膽管結石病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲及膽管的解剖變異等相關，常呈肝段、肝葉分布，以肝左葉多見。結石反復梗阻不僅可引發重癥膽管炎、肝膿腫、胰腺炎、膿毒癥、膽道出血等嚴重并發癥，而且可因肝萎縮或纖維化最終導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。此外，肝膽管長期受結石及感染膽汁的刺激，可能發生癌變。因此須手術取凈結石、解除膽道梗阻、去除結石部位和感染灶、恢復和建立通暢的膽汁引流，防止結石復發。

3.2肝內膽管結石的手術方法及適應證[6]膽管切開取石術是最基本的術式，術中聯合膽道鏡應用取石鉗、網籃，以及鈥激光碎石等措施可取凈結石。由于未解除膽道梗阻、去除結石部位和感染病灶，故僅適用于無膽道狹窄及肝未萎縮或纖維化的患者。膽腸吻合術不能作為替代對膽管狹窄、結石的治療方法。而且當Oddi括約肌功能正常時，應禁忌實施該術式。肝切除術可將結石部位、感染病灶、高位狹窄的膽管、結石或癌變的發源地切除，因此對已發生肝組織萎縮、纖維化、肝膿腫的患者，膽管切開無法處理的高位膽管狹窄、難以取凈的肝段(葉)結石患者，應積極實施肝切除術。

3.3肝切除術的術式選擇傳統開腹肝切除術雖效果良好，但創傷較大，術后疼痛感強，且并發癥較多。隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡規則左半肝切除術的適應證不斷拓寬，已逐漸成為主要的治療術式[7]。我們回顧性分析了近年來在我院接受規則左半肝切除的左葉肝內膽管結石患者的臨床資料，結果顯示，腔鏡組的手術用時、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、住院時間、并發癥發生率均優于開放組，而結石取凈率與開放組無顯著差異。與楊鍇等[8]的研究結果一致。故在嚴格掌握手術指征和規范進行手術操作的前提下，應作為首選的術式。